風濕性關節炎案

劉某某， 女， 43歲。 2007年12月9日初診。 患者自述素有風濕性關節炎， 每逢陰雨天氣， 全身關節活動受限， 僵硬不舒， 沉重無力。 口黏， 口幹喜飲， 二便正常。 舌有齒痕， 苔偏黃， 脈弦細。 辨證為寒濕之邪， 瘀痹關節， 治以散寒祛濕， 活血通痹， 方用桂枝芍藥知母東加減。 處方：桂枝10克， 白芍30克， 知母10克， 制附子5克， 生地20克， 當歸15克， 炙甘草6克， 桑枝15克， 地龍10克， 紅花10克， 威靈仙15克， 秦艽15克， 羌活10克， 獨活15克， 雞血藤30克。 7劑， 水煎服， 日1劑。

二診：關節活動不利減輕， 腰部覺得舒服， 但是下肢沉重無力， 全身乏力， 舌有齒痕， 脈滑沉取無力， 改為補養氣血， 活血通絡為主調治：黃芪20克，

炒白術10克， 蒼術10克， 當歸15克， 白芍20克， 川芎15克， 熟地15克， 桂枝10克， 薏苡仁10克， 秦艽15克， 威靈仙15克， 紅花10克， 生地15克， 炙甘草6克， 地龍10克， 雞血藤20克。 21劑之後， 諸症悉除， 病告痊癒。

按：風濕性關節炎屬於中醫之痹證， 《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至， 合而為痹， 其風氣盛者為行痹， 寒氣盛者為痛痹， 濕氣盛者為著痹也。 ”邪之所湊， 其氣必虛， 精氣內虛， 外邪趁虛侵人體， 正如《證治匯補》言：“由元精內虛而三氣所襲， 不能隨時祛散， 流注經絡， 久而成痹。 ”痹證之治療， 當宗林佩琴所言“三痹各有所勝， 用藥以勝者為主， 而兼者佐之”， 風盛行痹治用防風東加減， 寒盛痛痹方用烏頭東加減， 濕盛著痹選用薏苡仁東加減， 風濕熱痹可選宣痹東加減， 濕熱傷陰之痹則選《金匱要略》治療風濕曆節之桂枝芍藥知母東加減，

肝腎虧虛之痹則用獨活寄生東加減。 另外痹證日久“邪留經絡， 須以搜剔動藥”（葉天士語）為治， 臨床多用蟲類搜風通絡止痛之藥， 如地龍、蜈蚣、水蛭、穿山甲等深入隧絡， 攻剔痼結之“敗痰凝瘀”。 痹證病久纏綿反復， 故而治療“當圖緩攻”， 切記峻藥傷正。

此案患者素有痹證， 且每逢陰天下雨， 全身關節出現活動受限， 僵硬不舒， 沉重無力， 顯系寒濕為患， 而風邪不盛；口黏、口幹欲飲， 苔黃， 寒濕又有化熱之象， 遂投以桂枝芍藥知母東加減治療。 因其風邪不盛， 故去防風、麻黃之屬；雖寒濕明顯， 但其疼痛不顯， 故不用《金匱要略》治療寒濕曆節、不可屈伸、疼痛之烏頭湯， 而以治療風濕曆節之桂枝芍藥知母湯化裁為主。

方中桂枝、附子溫經散寒， 宣陽通痹；知母、生地清熱養陰， 以除內熱， 兼防溫熱化燥傷陰；當歸、紅花、雞血藤、地龍、桑枝養血活血， 通絡除痹；羌活、獨活、秦艽、威靈仙散寒除濕， 舒經活血通絡， 尚能補益肝腎。 首診祛邪通絡為主， 兼以扶正， 二診之時， 寒濕得化， 氣血經絡遂通， 故見關節活動不利減輕， 但下肢沉重無力， 脈亦無力， 遂在活血通經基礎之上， 加入黃芪、蒼白術、薏苡仁等藥， 健脾益氣， 助脾行濕， 使得氣血生化有源， 經絡筋節得以滋潤濡養， 如此藥證合拍， 痹證自除。