結直腸癌肝轉移手術治療的價值
結直腸癌肝轉移手術後5年、10年生存率和手術死亡率分別可達50%、30%。
隨著肝臟切除手術技術的提高(例如肝中區腫瘤、近肝門腫瘤切除技術)和相關學科的發展(先進的切肝設備和有效藥物治療),既往認為不適宜的手術變得安全，
手術適應症擴大，
5 年生存率達50%。
結直腸癌肝轉移是結直腸癌患者診治過程中的一個值得十分重視的問題,及時診斷、合理治療,可明顯延長患者的生存、改善預後。
結直腸癌肝轉移的現狀
肝臟是結直腸癌最主要的轉移部位,發生率高50%發生肝轉移。
結直腸癌肝臟轉移是一個十分複雜的生物學過程,機制尚不完全明瞭,微轉移是可能的原因之一。
從解剖學的角度看,引流結直腸的靜脈血流均匯入門靜脈進入肝臟,肝竇是胃腸道血液回流的部位,對血流的廓清率高,是腫瘤細胞最容易著床的臟器;結直腸癌最易侵入靜脈,發生率可高達20%～30%;癌細胞一旦脫落進入血循環,很容易在肝臟形成轉移灶。
肝臟是惡性腫瘤最常見的轉移器官,據國外屍解資料報導:惡性腫瘤患者40%有肝轉移,而結直腸癌患者肝轉移率高達60%～71%。
結直腸癌肝轉移分為同時性肝轉移和異時性肝轉移。
前者是指發現結直腸癌的同時發現肝轉移,原發灶與肝轉移灶發現的間隔 6個月者為異時性肝轉移,異時性肝轉移約30% ～40%發生在所謂的根治性切除術後, 80%發生在術後2 年內。
肝轉移是影響結直腸癌預後和長期生存的主要原因。
積極應對結直腸癌肝轉移
傳統的觀點認為,結直腸癌肝轉移為臨床IV期,已失去治療的意義,從而使患者失去了治療的機會。
隨著影像技術的進步,早期、孤立、較小的轉移灶可以被發現;手術、麻醉及圍手術期處理水準的提高,大大降低了手術的併發症和死亡率;以新輔助化療為主的輔助治療手段可以降低患者的臨床分期，
可使不能手術切除的腫瘤轉變為可切除腫瘤。
結直腸癌肝轉移的治療可分為:手術治療和非手術治療,後者包括:全身化療、經門靜脈化療、經肝動脈栓塞化療等。
手術切除仍然是治療結直腸癌肝轉移首選的手段。
對於同時性肝轉移的治療: (1)原發灶可切除、肝轉移灶亦可切除,應爭取Ⅰ期切除原發灶和轉移灶 。
(2)原發灶可切除、轉移灶無法切除,切除原發灶、行門靜脈置管,術後經門靜脈化療+肝動脈栓塞化療 +全身化療。
3)原發灶和轉移灶均無法切除，
酌情行姑息性手術。
包括短路手術和造口術等,術後輔助化療。
對於異時性肝轉移的治療，
即原發灶切除了以後出現的 肝臟轉移，
(1)如果肝臟轉移灶可切除，
可手術切除腫瘤;(2)肝臟轉移灶無法切除，
可行TACE、射頻、冷凍等局部治療加全身化療等綜合措施。
一般認為在第一次原發灶切除後肝臟轉移發生的時間越晚,預後越好。
行肝切除手術前應行全面、細緻的全身檢查,排除其它部位的轉移。
肝切除宜採用不規則性肝切除。
術後加輔助性綜合治療。
對結腸癌術後短期內(術後1年內)出現的肝轉移,即使轉移灶可切除,亦應先行1～2個週期的全身化療後,再行肝臟的不規則切除。
決定肝轉移可切除性和預後的最重要因素是肝轉移的數目,即“轉移負擔”。
在一小部分肝轉移患者中,肝轉移局限一葉或一段,手術切除不但簡單,而且5年生存率可達40% 。
手術適應證的選擇與外科醫生的經驗是決定手術的關鍵因素。
影響肝轉移手術切除的因素有腫瘤分化程度差、腹腔淋巴結轉移、肝外器官的轉移、手術切緣不淨以及肝兩葉轉移等。
臨床研究證實,新輔助化療可使部分不能切除的結直腸肝轉移獲得手術切除的機會。
結直腸癌肝轉移,經FOLFOX (草酸鉑、亞葉酸鈣、5-FU)三周方案化療後95例獲手術切除, 5年生存率達40%。
對不能切除的結直腸癌肝轉移,目前主要的化療方案是5-FU 持續靜脈點滴、亞葉酸鈣生化調節劑、聯合或交替應用草酸鉑與依立替康。
化療可以聯合靶向治療，
如貝伐單抗(Avastin,抗腫瘤血管形成) 、西妥昔單抗(C-225,抗表皮生長因數受體)。
重視結直腸癌肝轉移的問題
對於結直腸癌患者,醫生應考慮到肝轉移的可能,進行相關的檢查。
術中應常規探查肝臟,必要時可考慮術中B超檢查。
治療後的患者進行隨診,術後1～2年內每3～6個月隨診1次;術後3～5年內每6～12個月隨診1次; 5年後每1～2年隨診1次。
隨診專案包括腫瘤標誌物的檢測、B超、CT和胸片等。
手術患者應定期行結腸鏡檢查、以發現吻合口及結腸其他部位有無復發。預防結直腸癌肝轉移的措施:術中應注意無瘤原則、操做時動作要輕柔,避免擠壓腫瘤,可在腫瘤切緣兩側用布帶紮緊;按根治的原則切除腸管和清掃淋巴結,既要達到根治範圍、又要達到徹底的程度;可採用術中門靜脈置管,術後5-FU持續靜滴化療;依據病理結果制定合理的術後輔助治療方案並嚴密隨診。
手術患者應定期行結腸鏡檢查、以發現吻合口及結腸其他部位有無復發。預防結直腸癌肝轉移的措施:術中應注意無瘤原則、操做時動作要輕柔,避免擠壓腫瘤,可在腫瘤切緣兩側用布帶紮緊;按根治的原則切除腸管和清掃淋巴結,既要達到根治範圍、又要達到徹底的程度;可採用術中門靜脈置管,術後5-FU持續靜滴化療;依據病理結果制定合理的術後輔助治療方案並嚴密隨診。
