乙肝“小大三陽”PK戰!

大三陽一定比小三陽病情重嗎？小三陽需要治療嗎？“他是乙肝病人， 我跟他共餐會傳染嗎？”， 對於人們長期存在的對乙肝的困惑， 事實上：大小三陽不能一概而論。

俗稱“大三陽”是指乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）和乙肝核心抗體（抗HBc）三項指標陽性。 “小三陽”是指HBsAg、乙肝e抗體（抗HBe）和抗HBc三項指標陽性。 以前認為“大三陽”表示乙肝病毒感染， 複製活躍， 有傳染性。 “小三陽”則表示肝炎病情好轉， 乙肝病毒複製停止， 沒有傳染性。

最近， 大量研究表明慢性乙型肝炎 病人出現由“大三陽”轉向“小三陽”並不意味著乙肝病毒複製完全停止，

大多數情況下只表示乙肝病毒複製減少。 少數“小三陽”病人其血清HBV DNA持續陽性， 病毒複製活躍， 病情較嚴重， 病情進展迅速， 見於病毒變異。 在急性乙型肝炎和HBsAg攜帶者出現由“大三陽“”轉向“小三陽”， 則是預後良好的標誌。 在慢性乙型肝炎抗病毒療法結束後， 患者血清由“大三陽‘變為“小三陽”， 說明治療取得了一定效果。

幼兒感染乙肝病毒後， 病毒在肝細胞中複製繁殖， 血清中則可檢出與乙肝病毒感染相關的各種抗原抗體， 常規可檢出的為：1、表面抗原（HBsAg）2、表面抗體（HBsAb）3、E抗原（HBeAg）4、E抗體（HBeAb）5、抗核抗體（HBeAb）。 以上抗原抗體的檢測醫學上稱為HBV-M檢查（俗稱兩對半檢查）， 是檢查有無乙肝病毒感染的最主要指標。 其中1、3、5項陽性， 俗稱大三陽;1、4、5項陽性， 俗稱小三陽。

幼兒感染乙肝病毒的前數年至十餘年間， 病毒和機體“和平共處”， 血清中表現為大三陽， 因此大三陽也反映了機體中病毒在不斷複製繁殖， 而屆時肝臟的損害通常較輕， 有相當一部分被感染者， 尤其是女性被感染者， 病毒可長期或終身和機體“和平共處”， 如此我們稱為“病毒攜帶者”， 即機體長期攜帶了乙肝病毒， 而肝臟損害較輕， 可以生活到50-70歲以上， 沒有明顯症狀， 並不一定因肝臟疾病病故， 他們主要起著傳染源的作用。

而更多的被感染者在13-23歲， 由於機體免疫系統的成熟， 能識別受感染的肝細胞而出現清除這些受感染肝細胞的反應， 自然這是機體自身的一種保護反應， 其結果是大量病毒被清除， 而同時被感染的肝細胞也遭到破壞，

此反復的清除、破壞過程， 也就是機體自身的自限性愈複（自愈）過程。 若干年後病毒基本清除， 血清中的E抗體出現， E抗原相繼消失， 也就是從大三陽轉成了小三陽。 由此可見， 從大三陽轉成小三陽的過程， 對大部分的乙型肝炎病人（變異株感染除外）來說象徵著病毒被基本清除， 或者說基本自愈， 將來不會再有肝炎活動， 若被感染者在25-30歲前完成了此過程， 則將來基本不會發生肝硬化、肝癌了。

遺憾的是， 仍有相當比例（約2/3）的被感染者， 其自身的清除反應， 不能完全清除肝內潛伏的病毒， 在若干周、月、年， 病毒的複製、清除、肝臟的修復周而復始地進行， 因此小三陽轉為大三陽， 大三陽又轉為小三陽， 甚至始終是大三陽而病毒未得清除，

這部分被感染者的未來， 則是肝臟不同程度的纖維化， 部分病人40歲左右已發展為肝硬化， 甚至出現了腹水或癌變， 此時儘管轉成了小三陽， 也僅僅表示病毒被大多清除但肝臟損害已相當嚴重了。 部分病人肝硬化後肝炎還在活動， 說明清除反應仍在進行， 肝臟的損害還在發展， 機體自身清除病毒的保護反應， 給自身肝臟組織帶來了越來越嚴重的不可逆的損害， 最終可使人生終於肝臟的病損， 真是不可思議而傷心的結果。 由此可見， 大三陽轉為小三陽若在25、30歲以前完成， 對機體來說是完成了清除病毒的過程， 幹髒的損害也較輕;如果大小三陽轉來轉去， 或持續大三陽， 而清除反應（肝炎持續活動， 轉氨酶反復升高）持續進行， 則40歲前後， 對大多數慢性乙肝病人來說， 即使轉成了小三陽， 也都有了不同程度的肝纖化或肝硬化。 如果終身持續為大三陽， 沒有明顯的肝炎活動（肝功能始終正常）， 也許還能生活到60-70歲呢。

“小三陽”真的比“大三陽”輕嗎？

一般病人包括部分醫生以往都認為， “小三陽”病情比“大三陽”輕， “小三陽”病情穩定， 傳染性小， 不影響正常生活， 可以不用治療。 事實上“小三陽”只是表明病毒複製水準較低， 病毒範本仍頑固地貯存在細胞核內， 與“大三陽”患者相比， “小三陽”患者群體年齡偏大（平均大10歲）;肝臟炎症及纖維化、肝硬化程度更重， 這是多次肝損害累積的結果。 如果屬於轉氨酶高， 病毒活躍的”活動性小三陽“就得治療。 否則，肝臟會朝纖維化---肝硬化---肝癌的方向發展。

我們需要清楚分清以下三種情況：

第一：DNA檢測呈陰性，肝功能、B超等均長期正常，說明病毒已不複製，無傳染性，無需隔離與治療。這種情況約占”小三陽“患者總數的60%~70%，目前國內外尚無進一步治療的方法，一味追求轉陰而服用大量治療性中西藥物只會增加肝臟負擔，甚至招致不良後果。

第二：乙肝病毒DNA低水準複製，肝功能正常或輕度異常，稱為慢性乙肝病毒殘留期。這種情況約占“小三陽”患者總數的20%，目前國內對此種患者最容易忽視。如果不積極治療，任其發展，可導致肝硬化、肝癌。

第三：最嚴重的是乙肝病毒DNA高水準複製，肝功能不正常，稱為“e抗原陰性的慢性乙肝”。這種情況約占“小三陽”患者總數的10%，它的特點是病毒複製活躍，傳染性強，這種“小三陽”反而比“大三陽”嚴重，其轉化為肝硬化、肝癌的概率更高。

由上得知大三陽不一定都要轉為小三陽。大三陽轉為小三陽是機體清除病毒的表現，但帶來的肝臟損害不可輕視。因此，是轉為佳還是不轉為佳，該轉不該轉以上的道理就明白了。我們的結論是，只要肝功能正常，就不必啟用干擾素或核苷類藥物，更不必去選擇那些不成熟的、無科學依據的轉陰治療 。

否則，肝臟會朝纖維化---肝硬化---肝癌的方向發展。

我們需要清楚分清以下三種情況：

第一：DNA檢測呈陰性，肝功能、B超等均長期正常，說明病毒已不複製，無傳染性，無需隔離與治療。這種情況約占”小三陽“患者總數的60%~70%，目前國內外尚無進一步治療的方法，一味追求轉陰而服用大量治療性中西藥物只會增加肝臟負擔，甚至招致不良後果。

第二：乙肝病毒DNA低水準複製，肝功能正常或輕度異常，稱為慢性乙肝病毒殘留期。這種情況約占“小三陽”患者總數的20%，目前國內對此種患者最容易忽視。如果不積極治療，任其發展，可導致肝硬化、肝癌。

第三：最嚴重的是乙肝病毒DNA高水準複製，肝功能不正常，稱為“e抗原陰性的慢性乙肝”。這種情況約占“小三陽”患者總數的10%，它的特點是病毒複製活躍，傳染性強，這種“小三陽”反而比“大三陽”嚴重，其轉化為肝硬化、肝癌的概率更高。

由上得知大三陽不一定都要轉為小三陽。大三陽轉為小三陽是機體清除病毒的表現，但帶來的肝臟損害不可輕視。因此，是轉為佳還是不轉為佳，該轉不該轉以上的道理就明白了。我們的結論是，只要肝功能正常，就不必啟用干擾素或核苷類藥物，更不必去選擇那些不成熟的、無科學依據的轉陰治療 。