怎麼診斷食道裂孔疝

病人來門診時， 主訴有典型的症狀， 如灼心及反酸， 或有不典型症狀如喉頭異物感、聲嘶啞、癔球症、吐酸水、胸痛、陣發性咳嗽。 哮喘和吸入性肺炎及其他非潰瘍性消化不良症狀， 應考慮返流性食管炎的診斷。 如給予抗酸治療能緩解症狀， 則大致可以確診。 為證實診斷， 應作食管鏡檢查及24hph監測。

x線檢查：內腔鏡檢查為診斷食管裂孔疝的主要方法。 鋇餐檢查最為常用， 但需用手法説明才能顯示出疝。 令患者左側臥位， 頭低， 當胃內充滿鋇劑後， 以手壓迫腹部， 令患者用力摒氣， 此時可出現裂孔疝指征：膈下食管段(腹段)變短增寬或消失，

賁門部呈現幕狀向上牽引， 膈上可見胃囊， 膈上出現食管胃狹窄環(schatzki環形狹窄)， 此環相當於鱗狀上皮和柱狀上皮交界處。 有食管狹窄時， 粘膜變形， 管腔縮窄。 短食管時則膈上有粗大的胃粘膜， 食管胃交界點因瘢痕收縮可上升至第9胸椎水準。 作鋇餐檢查時， 用以刺激返流的手法中， 以muller手法比較有效(呼氣後關閉聲門， 再用力吸氣以增加胸內負壓， 促使胃內鋇劑反入食管);有人用“飲水”方法;讓病人喝水入胃， 與鋇劑相混合， 然後擠壓腹部。 在有條件的醫院， 應將上胃造影做成錄影帶， 以便反復檢查。 多數人認為有裂孔疝時不一定有x線上的返流徵象;而有返流徵象時不一定有裂孔疝。 有幕狀牽引者是否診斷為裂孔疝， 意見尚不一致。 正常食管壺腹不應誤認為裂孔疝， 彌漫性食管痙攣可以發生裂孔疝和胃液返流徵象。 硬皮病和賁門失弛緩症時食管缺乏蠕動功能， 也要和裂孔疝相區別。 如發現食管有機械性縮窄， 應作多方面觀察。 以區別新生物、潰瘍性良性縮窄或食管動力性疾病， 一般認為， 放射科醫生關於縮窄原因的報告只能作為診斷時的參考， 對每位病人必須有組織學診斷。

內腔鏡是診斷食管裂孔疝僅次於放射學檢查的方法。 纖維胃鏡較金屬硬管鏡檢查時安全、痛苦小， 並可同時檢查胃和十二指腸， 以排除引起胃壓升高的因素， 且可多次使用， 檢查方便。 如有裂孔疝時可見食管下括約肌鬆弛， 呼氣和吸氣時均呈開放狀態。

正常情況下吸氣時食管胃交界點下降， 如有疝則不變位， 食管鏡內出現胃液的水準較正常時高。 如為返流性食管炎時， 通過胃鏡可觀察到紅斑、潰瘍的數目、嘗試及其排列情況， 潰瘍出血， 粘膜糜料及縮穿等。 如果經過呼吸週期而賁門呈開放狀， 這是返流的另一指征。 如病人主訴主要是吞咽困難， 應用于“丁”字手法， 從下面觀察賁門， 也許可以排除早期癌在此區的存在， 將胃鏡後退到食管。 細心地逐步檢查十分重要。 如發現食管縮窄及嚴重食管炎， 或懷疑有barrett柱狀上皮， 應作多處活檢， 食管潰瘍也可以發生惡性變。 當不能排除癌， 則使用金屬硬鏡作深部活檢以明確診斷。

對某些食管縮窄的病例， 在初次作內腔鏡檢查時，

可進一步明確診斷及觀察擴張的療效。 如懷疑返流， 或發現裂孔疝而無返流症狀， 放射造影也無返流徵象， 應考慮行食管功能檢查。 當病人的主訴是吞咽困難時， 鋇餐造影和內腔鏡檢查優於食管功能試驗;當吞咽困難不是一個主要症狀， 鋇餐檢查雙陰性， 則首先考慮作食管功能試驗， 明確診斷後也許避免作內腔鏡檢查。

食管功能檢查可在門診完成， 包括食管測壓、標準酸返流檢查、利用ph電極放在食管內作酸清除試驗和酸灌注試驗。 對較複雜的病例， 可住院作長時24hph監測和連續測壓， 以提供更多的資料。

食管測壓：食管腔內壓在不同平面同時測量時， 可提供食管運動參數。 近年來， 國內研製出多導微氣囊式測壓法，

更為簡便、安全， 可重複使用， 食管炎時下段食管蠕動幅度低、無蠕動或蠕動不正常， 正常時2.67kpa(20mmhg)為高太帶， 低於1.33kpa(10mmhg)時易發生胃液返流。 壓力測量可以鑒別心肌梗死、膽道疾病引起的不典型疼痛。

標準酸返流試驗：向胃內注入0.1mol/lhcl150～300ml， 緩慢拉電極。 電極置於下食管高壓區上5cm處。 測量5、10和15cm不同點的ph值。 同時配合valsala手法(聲門關閉強行呼氣， 以增加胸內壓力)和muller手法9呼氣後關閉聲用力吸氣， 增加胸內負壓及改變體位， 誘發胃食管返流)， ph

酸清除試驗：ph電極仍放在高壓區以上5cm處， 將15cmml0.1mol/lhcl經導管近端注入食管中段， 要求病人每隔30s吞咽一次， 以排除食管內的酸液， 記錄ph會晤上升到5以上所需的吞咽次數。 正常人在10次以下。 此方法不能證實有無胃液返流， 而只說明食管炎的嚴重程度。

酸液灌注試驗：如返流症狀不明顯，可使用此法檢查。導管仍放在食管中段，其近端放在病人後面，以y形管連接兩個靜脈液瓶。一瓶裝0.1mol/lhcl液，另一瓶含生理鹽水。每瓶液體分別灌注約10min，病人對灌注的反應由觀察者記錄。如灌注酸液引起自發性返流症狀，而生理鹽水無反應。陽性酸液灌注試驗說明病人的症狀是由酸性返流引起，而非食管運動障礙所致。

長時ph監測法：以前作過食管手術的病人，合併其他疾病者，懷疑有返流引起吸入性肺炎或患“心絞痛”的病人，為其使用24hph連續監測可提供寶貴的診斷資料。作系列標準的食管功能試驗測定後，ph電極留在遠段食管高壓區上面5cm處，連接電極於條幅式圖表儀，經ph計量器作記錄。24h內記錄病人的活動和症狀。在這段時間內病人正常進食，但限制水分和食物品種，使其ph值>5。返流發作的次數可以在仰臥和直立兩個體位元，根據發作頻率和時間長短作數量測定。當ph值高於7，可定為鹼性返流。目前認為24hph監測是診斷胃食管返流最可靠和最敏感的方法。可以連續記錄10、12、24h食管ph值的變化。

檢測指標有：

①24hph

②ph

③ph

④最長酸暴露時間。這些測出的數值可與正常人作對照，即可作出胃食管返流的診斷。最新一代24h食管ph、壓力同步記錄僅，受檢者完全在正常的生理狀態下，現國內已研製生產。

近年來，用超聲波檢查食管胃賁門部，測量食管腹段的長度，對診斷較小的裂孔疝，較之鋇餐x線檢查更為有效。

用磁共振檢查食管旁疝，能較清晰地判斷出疝內容的性質。

而只說明食管炎的嚴重程度。

酸液灌注試驗：如返流症狀不明顯，可使用此法檢查。導管仍放在食管中段，其近端放在病人後面，以y形管連接兩個靜脈液瓶。一瓶裝0.1mol/lhcl液，另一瓶含生理鹽水。每瓶液體分別灌注約10min，病人對灌注的反應由觀察者記錄。如灌注酸液引起自發性返流症狀，而生理鹽水無反應。陽性酸液灌注試驗說明病人的症狀是由酸性返流引起，而非食管運動障礙所致。

長時ph監測法：以前作過食管手術的病人，合併其他疾病者，懷疑有返流引起吸入性肺炎或患“心絞痛”的病人，為其使用24hph連續監測可提供寶貴的診斷資料。作系列標準的食管功能試驗測定後，ph電極留在遠段食管高壓區上面5cm處，連接電極於條幅式圖表儀，經ph計量器作記錄。24h內記錄病人的活動和症狀。在這段時間內病人正常進食，但限制水分和食物品種，使其ph值>5。返流發作的次數可以在仰臥和直立兩個體位元，根據發作頻率和時間長短作數量測定。當ph值高於7，可定為鹼性返流。目前認為24hph監測是診斷胃食管返流最可靠和最敏感的方法。可以連續記錄10、12、24h食管ph值的變化。

檢測指標有：

①24hph

②ph

③ph

④最長酸暴露時間。這些測出的數值可與正常人作對照，即可作出胃食管返流的診斷。最新一代24h食管ph、壓力同步記錄僅，受檢者完全在正常的生理狀態下，現國內已研製生產。

近年來，用超聲波檢查食管胃賁門部，測量食管腹段的長度，對診斷較小的裂孔疝，較之鋇餐x線檢查更為有效。

用磁共振檢查食管旁疝，能較清晰地判斷出疝內容的性質。