專家淺析膽汁反流性胃炎的症狀

由於膽汁反流性胃炎症狀、病理變化以及治療反應與其他胃切除後綜合征有所不同， Roberts等將膽汁反流性胃炎從胃切除後併發症中分出， 列為一種獨立的病症。

【發病機理】

本綜合征的發生首先要有幽門功能喪失或幽門關閉不全的基本條件， 如在胃切除或胃腸吻合術後， 膽汁可直接返流入胃；某些病人並無手術史， 十二指腸內容物可通過關閉不全的幽門返流入胃， 引起返流性胃炎。 膽囊切除後， 儲存膽汁的功能喪失， 膽汁持續流入十二指腸， 如通過關閉不全的幽門而返流入胃， 同樣可以引起返流性胃炎。

單純膽汁直接接觸胃粘膜一般不引起損害， 但可通過其刺激胃酸分泌的作用， 膽鹽與胃酸結合可增強酸性水解酶的活力， 破壞溶酶體膜， 溶解脂蛋白而破壞胃粘膜的屏障礙作用， H+逆向彌散增加， 進入粘膜和粘膜下層， 可刺激肥大細胞而釋放組胺， 後者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶， 最終導致胃粘膜炎症、糜爛、出血。 膽汁與胰液混合後， 膽汁中的卵磷脂與胰液中的磷酸酯酶A起作用而轉化為溶血卵磷脂， 如返流入胃， 也可造成胃粘膜屏障的損害。

胃泌素可刺激胃粘膜細胞增殖以加強其屏障作用， 防止H+的逆向彌散， 但在BillrothⅡ式胃切除術後胃泌素分泌減少約50～75%， 這可能是本綜合征的重要發病原因之一。

胃切除術後膽汁返流入胃是常見現象，

但並不是每個人都發生症狀， 其發病原因還可能與下列因素有關：①胃排空障礙　返流液在胃內滯留時間長， pH升高， 殘胃中需氧菌及厭氧菌更易生長， 這些細菌可使膽鹽游離而引起胃粘膜炎症， 從而出現症狀。 ②膽酸成分改變Gadacz發現膽酸成分正常者不發生症狀， 而去氧膽酸明顯增高者常有症狀。 ③胃液中存有細菌　有症狀患者的胃液中都有革蘭氏陰性桿菌或假單胞菌， 使用強力黴素可減輕症狀；而無症狀者的胃液中均無細菌存在。 ④胃液中鈉濃度　鈉濃度超過15mmol/L者易發生胃炎， 而鈉濃度低於15mmol/L者無胃炎。

【臨床表現】

膽汁反流性胃炎症狀主要表現為：大多數病人主訴中上腹持續性燒灼痛， 餐後疼痛加重，

服鹼性藥物後不能緩解， 或反見增劇。 少數病人可表現為胸骨後痛， 或胃部不消化感覺。 膽汁性嘔吐是其特徵性表現， 由於胃排空障礙， 嘔吐多在晚間或半夜時發生， 嘔吐物中可伴有食物， 偶有少量血液。 因為害怕進食後症狀加重， 病人減少食量， 可發生貧血、消瘦、營養不良以及腹瀉等表現。

【診斷方法】

胃手術後發現上述特徵性症狀者， 應進行下列檢查：

（一）胃吸出物測定

插胃管後， 抽吸空腹和餐後胃液， 測定其中膽酸含量， 如空腹基礎胃酸分泌量（BAO）＜3。 5mmol/h， 膽酸超過30μg/ml， 則可確診膽汁返流性胃炎。

（二）內窺鏡檢查　

可直接看到膽汁返流， 胃粘膜充血、水腫、或呈糜爛。 活組織檢查提示胃炎。 膽汁返流雖是胃切除術後常見的情況， 如胃鏡檢查顯示萎縮性胃炎，

膽汁返流性胃炎可以確診。

（三）同位素測定

靜脈注射2mCi99mTc-丁亞胺雙醋酸， 每隔5分鐘觀察肝及膽道共1小時。 1小時病人吸飲100ml水， 內含0。 3mCi99mTc， 以準確測定胃的位置。 隨後在2小時內， 每15分鐘檢查肝、膽囊及胃區， 決定腸胃返流指數。 正常值為8。 6±6。 0；有返流性胃炎者增至86。 3±7。 1。 也可用99mTc標記的溶液注入十二指腸或空腸上段， 然後描記胃內同位素的含量， 用以瞭解腸胃返流的程度。

【治療措施】

應先採用藥物治療， 治療失敗且症狀嚴重者才考慮手術治療。

（一）藥物治療

滅吐靈（胃複安）可促進胃賁門及近段小腸收縮， 使胃排空加速， 可減輕胃排空障礙患者的症狀， 也可進而減少膽汁和胰液的分泌， 緩解返流性胃炎的症狀。

消膽胺　是一種鹼性陰離子交換樹脂，

可與胃中膽鹽結合， 並加速其排除。 開始時於餐後1小時服4g， 並於臨睡前加服1次， 通常在服藥後1～2周奏效， 以後逐漸減量。 應同時補充脂溶性維生素。 若治療3個月仍無效果， 列為治療失敗。

（二）手術治療　手術方法基本有四種。

1、Roux-en-Y手術 原為BillrothⅡ式手術者， 將吻合口處輸入段切斷， 近側切端吻合至輸出袢。

2、改成Billroth Ⅰ術式 如原為BillrothⅡ式胃切除者， 改成BillrothⅠ式， 約半數病人的症狀可獲改善。

3、空腸間置術 原為BillrothⅠ式胃切除者， 在胃十二指腸吻合口中間置入一段長約20cm的空腸， 有效率為75%。

4、Tanner手術 適用于原為BillrothⅡ式手術者， 切斷空腸輸入袢， 遠側切端與空腸輸出袢吻合成一環狀袢， 近側切端吻合至距原胃空腸吻合口50cm的空腸上。

除此以外， 為了防止吻合口潰瘍的發生， 可考慮作迷走神經切斷術。

可考慮作迷走神經切斷術。