風濕熱的臨床表現

多數病人發病前1～5周先有咽炎或扁桃體炎等上呼吸道感染史。 起病時周身疲乏， 食欲減退， 煩躁。 主要臨床表現為：發熱， 關節炎， 心臟炎， 皮下小結， 環形紅斑及舞蹈病等。

（一）發熱：大部分病人有不規則的輕度或中度發熱， 但亦有呈弛張熱或持續低熱者。 脈率加愉， 大量出汗， 往往與體溫不成比例。

（二）關節炎： 典型的表現是遊走性多關節炎， 常對稱累及膝、踝、肩、腕、肘、髖等大關節；局部呈紅、腫、熱、痛的炎症表現， 但不化膿。 部分病人幾個關節同時發病， 手、足小關節或脊柱關節等也可累及。 通常在鏈球菌感染後一個月內發作，

抗鏈球菌抗體滴度常可增高。 急性炎症消退後， 關節功能完全恢復， 不遺留關節強直和畸形， 但常反復發作。 典型者近年少見。 關節局部炎症的程度與有無心臟炎或心瓣膜病變無明顯關係。

（三）心臟炎：為臨床上最重要的表現， 兒童病人中65%～80%有心臟病變。 急性風濕性心臟炎是兒童期充血性心衰竭的最常見的原因。

1.心肌炎：急性風濕性心肌炎最早的臨床表現是二尖瓣和主動脈瓣的雜間， 此雜音由瓣膜返流造成， 可單獨或同時出現， 二尖瓣區的雜音最多見。 病變輕微的局限性心肌炎， 可能無明顯的臨床症狀。 彌漫性心肌炎可有心包炎和充血性心力衰竭的臨床症狀， 如心前區不適或疼痛， 心悸， 呼吸困難以及水腫等。

常見的體征有：

⑴心動過速：心率常在每分鐘100～140次， 與體溫升高不成比例。 水楊酸類藥物可使體溫下降， 但心率未必恢復正常。

⑵心臟擴大：心尖搏動彌散， 微弱， 心臟濁音界增大。

⑶心音改變：常可聞及奔馬律， 第一心音減弱， 形成胎心樣心音。

⑷心臟雜音：心尖部或主動脈瓣區可聽到收縮期吹風樣雜音。 有時在心尖部可有輕微的隆隆樣舒張期雜音。 此雜音主要由心臟擴大引起二尖瓣口相對狹窄所致。 急性炎症消退後， 上述雜音亦可減輕或消失。

⑸心律失常及心電圖異常：可有過早搏動， 心動過速， 不同程度的房室傳導阻滯和陣發性心房顫動等。 心電圖以PR間期延長最為常見， 此外， 可有ST-T波改變， QT間期延長和心室內傳導阻滯等。

⑹心力衰竭：急性風濕性熱引起的心力衰竭往往由急性風濕性心肌炎所致， 尤其在年齡較小的患者， 病情兇險， 表現為呼吸困難， 面色蒼白， 肝脾腫大， 浮腫等；在成年人中， 心力衰竭多在慢性瓣膜病的基礎上發生。

值得注意的是， 大多數風濕性心肌炎患者無明顯的心臟症狀。 當出現慢性瓣膜病變時， 卻無明確的風濕熱病史。

2.心內膜炎：在病理上極為常見。 常累及左主房， 左心室的內膜和瓣膜， 二尖瓣膜最常受累， 主動脈瓣次之， 三尖瓣和肺動脈極少累及。 凡有心肌炎者， 幾乎均有心內膜受累的表現。 其症狀出現時間較心肌炎晚。 臨床上， 出現心尖區輕度收縮期雜音， 多屬功能性， 可能繼發於心肌炎或發熱和貧血等因素， 在風濕熱活動控制後， 雜音減輕或消失。 器質性二尖瓣關閉不全時， 心尖區出現二級以上的較粗糙的收縮期雜音， 音調較高， 向腋下傳導， 伴有第一心音減弱。 心尖區可有柔和， 短促的低調舒張中期雜音（Carey Coombs雜音）， 是由於左室擴大， 二尖瓣口相對狹窄， 瓣葉水腫， 或二尖瓣口血流速度過快而產生。 主動脈瓣關閉不全時， 胸骨左緣第3～4肋間有吹風樣舒張期雜音， 向心尖區傳導， 同時伴有水沖脈及其它周圍血管體征。 主動脈瓣區舒張期雜音較少出現， 且風濕熱發作過後往往多不消失。

3.心包炎：出現於風濕熱活動期， 與心肌炎同時存在， 是嚴重心臟炎的表現之。 臨床表現為心前區疼痛， 可聞及心包磨擦音， 持續數天至2～3周。 發生心包積液時，

液量一般不多。 X光檢查示心影增大呈燒瓶狀。 心電圖示胸前導聯ST段抬高。 超聲心動圖示左室後壁的心外膜後有液性暗區存在。 滲出物吸收後漿膜有粘連和增厚， 但不影響心功能。 臨床上不遺留明顯病徵， 極少發展成為縮窄性心包炎。

（四）皮膚表現：

1.滲出型：可為蕁麻疹， 斑丘疹， 多形紅斑， 結節性紅斑及環形紅斑， 以環形紅斑較多見， 且有診斷意義。 常見於四肢內側和軀幹， 為淡紅色環狀紅暈， 初出現時較小， 以後迅速向周圍擴大， 邊緣輕度隆直， 環內皮膚顏色正常。 有時融合成花環狀。 紅斑時隱時現， 不癢不硬， 壓之退色， 歷時可達數月之久。

2.增殖型：即皮下小結。 結節如豌豆大小， 數目不等， 較硬， 觸之不痛， 常位於肘、膝、腕、踝、指（趾）關節伸側、枕部、前額、棘突等骨質隆起或肌腱附著處。 與皮膚無粘連。常數個以上聚集成群，對稱性分佈，通常2～4周自然消失，亦可持續數月或隱而複現。皮下小結伴有嚴重的心臟炎，是風濕活動的表現之一。

（五）舞蹈症：常發生於5～12歲的兒童，女性多於男性。多在鏈球菌感染後2～6月發病。系風濕熱炎症侵犯中樞神經系統，包括基底節、大腦皮質、小腦及紋狀的表現，起病緩慢。臨床表現有：

1.精神異常：起病時，常有情緒不甯，易激動，理解力和記憶力減退。

2.不自主動作：面部表現為擠眉弄眼，搖頭轉頸，咧嘴伸舌；肢體表現為伸直和屈曲，內收和外展，旋前和旋後等無節律的交替動作，上肢膠下肢明顯。精神緊張及疲乏時加重，睡眠時消失。

3.肌力減退和工濟失調：肌張力減低，四肢腱反射減弱或消失。重症者坐立不穩，步態蹣跚，吞咽及咀嚼困難，生活不能自理。舞蹈症可單獨出現，亦可伴有心臟炎等風濕熱的其它表現，但不與關節炎同時出現、其它實驗室檢查亦可正常。

（六）其他表現：除上述典型表現外，風濕熱偶可累及其它部位而造成風濕性胸膜炎、腹膜炎、脈管炎、應引起注意。

與皮膚無粘連。常數個以上聚集成群，對稱性分佈，通常2～4周自然消失，亦可持續數月或隱而複現。皮下小結伴有嚴重的心臟炎，是風濕活動的表現之一。

（五）舞蹈症：常發生於5～12歲的兒童，女性多於男性。多在鏈球菌感染後2～6月發病。系風濕熱炎症侵犯中樞神經系統，包括基底節、大腦皮質、小腦及紋狀的表現，起病緩慢。臨床表現有：

1.精神異常：起病時，常有情緒不甯，易激動，理解力和記憶力減退。

2.不自主動作：面部表現為擠眉弄眼，搖頭轉頸，咧嘴伸舌；肢體表現為伸直和屈曲，內收和外展，旋前和旋後等無節律的交替動作，上肢膠下肢明顯。精神緊張及疲乏時加重，睡眠時消失。

3.肌力減退和工濟失調：肌張力減低，四肢腱反射減弱或消失。重症者坐立不穩，步態蹣跚，吞咽及咀嚼困難，生活不能自理。舞蹈症可單獨出現，亦可伴有心臟炎等風濕熱的其它表現，但不與關節炎同時出現、其它實驗室檢查亦可正常。

（六）其他表現：除上述典型表現外，風濕熱偶可累及其它部位而造成風濕性胸膜炎、腹膜炎、脈管炎、應引起注意。