應結合病史和體格檢查, 進行全面分析, 必要時輔以實驗室檢查或其他檢查, 儘快作出早期、正確的診斷。
(一)病史
1.年齡 不同年齡小兒的腹痛, 其好發疾病亦各異。 如腸痙攣多見於3個月以下的幼嬰, 常由於餵養不當或吞咽空氣過多所致。 腸套疊、嵌頓性疝以及腸道感染多見於兩歲內小兒, 急性闌尾炎、腸道寄生蟲病則相對少見。 胃腸道感染、腸寄生蟲病、腸系膜淋巴結炎、膽道蛔蟲病、大葉性肺炎、腹型癲癇, 過敏性紫癜等以年長兒為多見。
2.腹痛發生的急緩 起病急緩對鑒別診斷往往具有重要意義。 發病急驟或陣發性加劇者常為外科性疾病,
3.腹痛的性質 腹痛可為陣發性疼痛、持續性疼痛或輕度隱痛。 陣發性疼痛或絞痛有梗阻性疾病, 若局部喜按或熱敷後腹痛減輕者, 常為胃、腸、膽管等空腔臟器的痙攣;持續腹痛加劇多見於胃腸穿孔;持續性鈍痛,
①持續性鈍痛, 陣發性加劇;
②局部壓痛明顯;
③有腹肌緊張;
④腸鳴音異常。
4.腹痛的部位 一般腹痛的部位與病變的部位相一致。 如右上腹痛常見膽道蛔蟲症、病毒性肝炎以及同側的胸膜病變或大葉性肺炎。 劍下疼痛見於消化性潰瘍。 右下腹痛以闌尾炎及腸系膜淋巴結炎等可能性最大。
5.伴隨症狀 應注意腹痛與發熱的關係。 先發熱, 後腹痛多為內科疾病如上呼吸道感染、扁桃體炎常併發急性腸系膜淋巴結炎;反之先腹痛, 後發熱多為外科疾病, 如急性闌尾炎、繼發性腹膜炎等。 更應注意腹痛與伴隨症狀屬於哪個系統:如腹痛伴發熱, 咳嗽則為呼吸系統疾病;伴噁心, 嘔吐、腹瀉,
6.既往史 應詳細詢問患兒既往有無類似腹痛發作, 大便排蟲和皮膚紫癜史, 應瞭解發病前有無外傷, 飲食衛生和進食何種食物等, 均有助於腹痛原因的診斷。
(二)體檢
除測體溫、脈搏、呼吸、血壓外,
1.腹部檢查
⑴視診 注意有無腹脹, 腸型, 腸蠕動波和腹式呼吸。 若有明顯腸型或蠕動波者, 提示有腸道梗阻可能;若伴有明顯腹脹者, 應考慮腸炎, 機械性或麻痹性腸梗阻等;彌溫性腹膜炎時, 腹式呼吸常受限。⑵聽診 正常腸鳴音, 每分鐘1~5次。 腸鳴音減少或消失, 可能為腸麻痹;腸鳴音不規則的亢進, 提示有腸道感染可能;腸鳴音高亢、氣過水聲、金屬音則常表示腸梗阻的存在。
⑶叩診 腹脹明顯者應檢查肝濁音是否消失, 有無移動性濁音, 對腹腔臟器破裂、出血、穿孔的診斷甚為重要。 鼓音明顯者提示腸腔充氣, 有梗阻可能。肝濁音區消失是穿孔的表現。
⑷觸診 腹部觸診是關係到能否正確診斷的重要環節。觸診檢查時,應注意以下幾點:
①爭取小兒合作接受檢查,幼嬰可利用玩具或吸奶;年長兒力求讓患兒自己用一個手指,指明疼痛部位或範圍;
②不合作者,可于啼哭吸氣時檢查或待病兒睡眠時進行檢查;
③檢查者應態度和靄,手宜溫暖,動作輕柔緩慢;
④檢查應由非疼痛部位開始,逐漸移向疼痛部位,要反復對比各部位的反應,找出壓痛及緊張部位、範圍和程度,可疑時應反復檢查,最好能爭取在小兒安靜時或入睡後再次檢查。
應強調三層(輕、中、重)檢查法,在施行檢查中要觀察各種手法時,患兒面部表情、局部拒按、哭叫程度是否嚴重。若全腹柔軟,疼痛部位不固定,基本可排除外科急腹症。闌尾炎,右下有明顯壓痛,同時有反跳痛、肌緊張;全腹肌緊張伴壓痛及反跳痛者,提示有腹膜炎存在或腹內空腔臟器有穿孔。腹內觸及腫塊者對疼痛的診斷有重要意義。腸套疊可於右上腹或臍上方觸及臘腸樣腫物;蛔蟲性腸梗阻,常有腹痛緩解時,于臍周觸及不規則的條索狀物;急性腸系膜淋巴結炎,有時可在右下腹觸及腫大的淋巴結;先天性肥大性幽門狹窄,可於肋下緣與右腹直肌間觸及橄欖樣腫塊。
2.其他檢查
注意皮膚出血點,瘀斑,黃疸有助於流行性腦脊髓膜炎、敗血症、紫癜及肝膽疾病引起腹痛的診斷。心肺檢查可協助診斷大葉性肺炎、胸膜炎,心臟疾患所致腹痛的診斷。檢查腹股溝,以免漏診嵌頓性疝。疑有急腹症時應作肛指檢查,注意穹窿處有無觸痛(腹膜炎)、腫塊(卵巢囊腫扭轉)及血便(腸套疊)。
(三)輔助檢查 根據病史、臨床表現及體檢結果,有針對性地選擇下列檢查。
1.實驗室檢查 血液和大小便常規檢查,有時可提供有診斷價值的資料如血紅蛋白及紅細胞逐漸下降,須警惕內出血的存在。白細胞總數升高常提示炎症性病變。觀察糞便性質有助於腸道感染和腸套疊的診斷。尿內有較多紅細胞或膿細胞提示尿路感染。必要時需檢測血和尿的胰澱粉酶等。
2.X線檢查 胸部X線檢查可顯示肺、胸膜及心臟病變。腹部透視和攝片檢查,如發現膈下游離氣體,提示胃腸穿孔;腸內有梯形液體平面,腸腔內充氣較多,提示腸梗阻。若疑及腸套疊可作空氣灌腸以協助診斷和復位治療,但疑有內臟穿孔者禁用。疑有尿路病變可攝腹部平片或作靜脈腎盂造影。
3.B型超聲及其他檢查 疑有膽石症、肝膿腫、膈下膿腫時作腹部B型超聲檢查。疑有腹型癲癇可作腦電圖。疑腹腔有積液或出血,可進行腹腔診斷性穿刺,吸取液體進行常規檢查和細胞學檢查,可以確定病變性質。
有梗阻可能。肝濁音區消失是穿孔的表現。⑷觸診 腹部觸診是關係到能否正確診斷的重要環節。觸診檢查時,應注意以下幾點:
①爭取小兒合作接受檢查,幼嬰可利用玩具或吸奶;年長兒力求讓患兒自己用一個手指,指明疼痛部位或範圍;
②不合作者,可于啼哭吸氣時檢查或待病兒睡眠時進行檢查;
③檢查者應態度和靄,手宜溫暖,動作輕柔緩慢;
④檢查應由非疼痛部位開始,逐漸移向疼痛部位,要反復對比各部位的反應,找出壓痛及緊張部位、範圍和程度,可疑時應反復檢查,最好能爭取在小兒安靜時或入睡後再次檢查。
應強調三層(輕、中、重)檢查法,在施行檢查中要觀察各種手法時,患兒面部表情、局部拒按、哭叫程度是否嚴重。若全腹柔軟,疼痛部位不固定,基本可排除外科急腹症。闌尾炎,右下有明顯壓痛,同時有反跳痛、肌緊張;全腹肌緊張伴壓痛及反跳痛者,提示有腹膜炎存在或腹內空腔臟器有穿孔。腹內觸及腫塊者對疼痛的診斷有重要意義。腸套疊可於右上腹或臍上方觸及臘腸樣腫物;蛔蟲性腸梗阻,常有腹痛緩解時,于臍周觸及不規則的條索狀物;急性腸系膜淋巴結炎,有時可在右下腹觸及腫大的淋巴結;先天性肥大性幽門狹窄,可於肋下緣與右腹直肌間觸及橄欖樣腫塊。
2.其他檢查
注意皮膚出血點,瘀斑,黃疸有助於流行性腦脊髓膜炎、敗血症、紫癜及肝膽疾病引起腹痛的診斷。心肺檢查可協助診斷大葉性肺炎、胸膜炎,心臟疾患所致腹痛的診斷。檢查腹股溝,以免漏診嵌頓性疝。疑有急腹症時應作肛指檢查,注意穹窿處有無觸痛(腹膜炎)、腫塊(卵巢囊腫扭轉)及血便(腸套疊)。
(三)輔助檢查 根據病史、臨床表現及體檢結果,有針對性地選擇下列檢查。
1.實驗室檢查 血液和大小便常規檢查,有時可提供有診斷價值的資料如血紅蛋白及紅細胞逐漸下降,須警惕內出血的存在。白細胞總數升高常提示炎症性病變。觀察糞便性質有助於腸道感染和腸套疊的診斷。尿內有較多紅細胞或膿細胞提示尿路感染。必要時需檢測血和尿的胰澱粉酶等。
2.X線檢查 胸部X線檢查可顯示肺、胸膜及心臟病變。腹部透視和攝片檢查,如發現膈下游離氣體,提示胃腸穿孔;腸內有梯形液體平面,腸腔內充氣較多,提示腸梗阻。若疑及腸套疊可作空氣灌腸以協助診斷和復位治療,但疑有內臟穿孔者禁用。疑有尿路病變可攝腹部平片或作靜脈腎盂造影。
3.B型超聲及其他檢查 疑有膽石症、肝膿腫、膈下膿腫時作腹部B型超聲檢查。疑有腹型癲癇可作腦電圖。疑腹腔有積液或出血,可進行腹腔診斷性穿刺,吸取液體進行常規檢查和細胞學檢查,可以確定病變性質。