痢疾的問診

痢疾是以腹痛， 裡急後重， 下痢赤白膿血為主症的病證。 古代醫籍中亦稱為“腸澼”“下利”“赤白痢”“血痢”“熱痢”“膿血痢”等。 痢疾一證多發生于夏秋季節， 時疫之痢亦具有傳染性。 如《丹溪心法·痢篇》所說：“時疫作痢， 一方家家， 上下傳染相似。 ”導致痢疾友生的病因病機主要是由於外感濕熱， 疫毒邪氣， 邪蘊腸中或飲食不潔， 生冷無度， 損傷脾胃， 食積寒濁， 凝聚不散， 均可阻滯氣機， 氣血運行不暢， 這些有形之邪與氣血相搏結， 脂血傷敗， 腐敗成膿曲排出則成赤白痢疾， 又因寒濕或濕熱留於大腸， 氣機不通則裡急後重，

腹痛。 若疫毒熾盛， 病情篤重， 可出現高熱， 譫語， 昏不識人等熱閉心包的危證。 痢疾一證總的治療原則為調氣行血。

西醫的細菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結腸炎、部分結腸癌、直腸癌， 出現以腹痛、裡急後重、下痢赤白膿血的症狀時亦相當於本症。

（一）問診要點

根據病人主訴有腹痛， 裡急後重， 下痢赤白膿血的症狀及必要的實驗室檢查（如便常規檢查有紅細胞或白細胞）即可確定診斷， 在問診過程中應詢問發病的原因、時間， 便質的性狀， 腹痛與裡急後重的關係， 以與泄瀉相鑒別。

痢疾一證的辦證重點在下痢赤白膿血這一症狀上。 所以問診應注重瞭解便質中膿、粘液與血孰多孰少， 以辨病在氣分在血分；詢問哪些因素可使下痢赤白膿血加重，

以辨病屬熱屬寒；痢發日久， 詢問其寒熱以辨病屬陰屬陽。 痢疾病之初起多為實證熱證， 若噯腐吞酸， 脘悶不食多為痢夾食滯；若熱毒壅盛， 發病急驟， 甚至煩躁、昏迷、痙厥則為疫毒痢；若濕熱邪毒蘊結於腸中上攻於胃， 胃失和降， 受納無權而發展成噤口痢；若下痢日久， 正氣秏傷可致陽虛， 若痢疾時發時止， 經年不愈則稱休息痢。

（二）分型問診

1.濕熱痢

問診：腹痛， 裡急後重， 下痢赤白膿血相雜， 肛門灼熱， 小便短赤。

治法：清熱解毒， 調氣行血。 方用芍藥東加銀花。 若痢疾初起。 發熱惡寒， 腹痛滯下者， 可用活人敗毒散；若表熱汗出， 腹痛下痢。 可用葛根芩連湯；若表證已解， 痢仍不止。 可用香連丸。

2.疫毒痢

問診：發病急驟。 痢下鮮紫膿血，

腹痛劇烈， 裡急後重， 壯熱口渴， 頭痛煩躁。 甚至神昏痙厥。

治法：清熱涼血解毒。 方用白頭翁東加黃芩、銀花、赤芍、丹皮、地榆、貫眾等清熱解毒之品。 若熱毒深入心營， 神昏譫語， 甚則痙厥， 可加羚羊角、鮮生地， 或合用神犀丹， 或紫雪丹以清熱開竅鎮痙。

3.寒溫痢

問診：痢下赤白粘凍， 白多赤少， 或純為白凍， 伴有腹痛， 裡急後重， 飲食乏味， 胃脘飽悶， 頭身困重。

治法：溫化寒濕。 方用胃笭東加味。 可加當歸、芍藥、檳榔、木香、炮薑以散寒調氣。

4.陰虛痢

問診：痢下赤白膿血， 或下鮮血粘稠， 肝腹灼痛， 虛坐努責， 食少， 心煩口幹。

治法：養陰清腸。 方用駐車丸加味。 若痢下血多者， 可加丹皮、赤芍、墨旱蓮、地榆炭以涼血止血；若濕熱未清見口苦、肛門灼熱者，

可加黃柏、秦皮清解濕熱。

5.虛寒痢

問診：下痢稀薄， 帶有白凍， 甚則滑脫不禁， 或腹部隱痛， 食少神疲， 四肢不溫， 腰酸怕冷。

治法：溫補脾腎， 收澀固脫。 方用桃花散合真人養髒湯， 若痢久脾虛氣陷， 脫肛者， 可用補中益氣湯以益氣補中， 升清舉陷。

6.休息痢

問診：下痢時發時止， 日久難愈， 飲食減少， 倦怠怯冷， 嗜臥、臨廁腹痛裡急， 大便夾有粘液或見赤色。

治法：溫中清腸， 調氣化滯。 方用連理東加檳榔、木香， 積實以調氣行滯；若久痢不愈， 寒熱錯雜， 可用烏梅丸。