脅痛的問診

脅痛是以一側或兩側脅肋疼痛為主要表現的病證， 也是臨床比較多見的一種自覺症狀。 因肝居脅下。 其經脈布於兩脅， 膽附於肝， 其脈亦循於脅， 故脅痛之病， 主要責之於肝膽。 如肝氣鬱結， 情志抑鬱， 疏泄不利， 氣阻絡痹， 而致脅痛；肝膽濕熱， 外濕內侵或飲食所傷， 脾失健運， 痰濕中阻， 鬱而化熱， 痹阻肝經而發脅痛；瘀停著， 氣鬱日久， 血流艱澀， 瘀血停積， 阻塞脅絡；肝陰不足， 久病或勞欲過度， 精血虧損， 肝陰不足， 肝脈失養則發脅痛。 總之， 脅痛的病變主要在肝膽；病機為肝膽受損， 氣血不調， 脅痛的治療原則為疏肝理氣，

條達氣血。

西醫的肝膽疾病， 如病毒性肝炎、膽道感染、膽囊炎、膽石症、胸膜炎、肋間神經痛、肝硬化、肋軟骨膜炎等以脅痛為主要表現的疾病均屬脅痛的範疇。

（一）問診要點

本證通過問診掌握病人的發病特點為一側或兩側脅痛。 並瞭解是否有懸飲病史及疼痛是否因進油膩飲食而誘發或加重， 即可做出正確診斷。 在臨床上應與胃脘痛、胸痹相鑒別。 胃脘痛表現為劍突下部位疼痛明顯。 多伴有噯氣、泛酸。 常與進食有關；胸痹則癱在胸， 甚則徹背， 伴有窒悶、心悸、短氣等。

間診應注意瞭解脅痛的性質， 如脹痛， 疼痛遊走不定為氣滯；刺痛， 疼痛固定不移， 舌質暗或有瘀斑點為瘀血內阻；灼痛， 喜涼爽， 舌紅， 苔黃膩為濕熱藴蒸；隱痛，

纏綿不止， 心煩．不寐為陰血不足。 通過問診還應瞭解是內傷還是外感， 病勢悠悠， 久病體虛， 綿綿隱痛多為內傷；新病體壯， 劇痛不止， 發熱惡寒， 嘔吐， 黃疸， 脈弦大有力多為外感而致。

（二）分型問診

1.肝氣鬱結

問診：脅痛以脹痛為主， 走竄不定， 疼痛每因情志變化而增減， 胸悶氣短， 飲食減少， 噯氣頻作。

治法：疏肝理氣。 方用柴胡疏肝散加減。 脅痛重者， 加青皮、川楝子、郁金以增強理氣止痛的作用；若氣鬱化火， 脅肋掣痛， 心急煩躁， 溺黃便秘， 舌紅苔黃， 脈弦數者， 可加丹皮、黃連、川楝子、元胡等以清熱疏肝， 活血止痛。

2.瘀血停著

問診：脅肋刺痛， 痛有定處， 入夜更甚， 脅肋下或見癥塊。

治法：祛瘀通絡。 方用旋覆花東加減。 可加郁金、桃仁、元胡、當歸增強理氣活血之功。

若瘀血較重者， 可用複元活血湯以活血祛瘓通經活絡；若脅下有癥塊， 而正氣未衰者， 亦可服鱉甲煎丸。

3.肝膽濕熱

問診：脅痛口苦， 胸悶納呆， 噁心嘔吐， 目赤或目黃， 身黃， 小便黃。

治法：清熱利濕。 方用龍膽瀉肝東加減。 若發熱， 黃疸者， 可加茵陳、黃柏以清熱利濕除黃；若脅肋劇痛， 嘔吐蛔蟲者， 可先以烏梅丸安蛔；若澄熱煎熬， 結成砂石， 阻滯膽道， 症見脅肋劇痛， 連及肩背者， 可加金錢草、海金砂、郁金及硝石礬石散以利膽排石；若熱盛傷津， 大便秘結， 腹部脹滿者， 可加大黃、芒硝以泄熱通便。

4 肝陰不足

問診：脅肋隱痛， 悠悠不休， 遇勞加重， 口乾咽燥， 心中煩熱， 頭暈目眩。

治法：養陰柔肝。 方用一貫煎加味。 心中煩熱者可加炒枙了，

酸棗仁以清熱安神；頭暈目眩者， 可加黃精、女貞子、菊花以益腎清肝。