專家如何透過病例看膽囊炎和幽門梗阻

透過病例看膽囊炎和幽門梗阻膽囊結石的長期嵌頓引起與胃竇部後壁粘連， 並且巨大結石的長期壓迫、長期慢性炎症造成膽囊穿孔與胃竇部後壁形成竇道， 巨大結石向胃腔胃竇部及幽門部突出， 造成胃竇及幽門管狹窄造成不完全性幽門梗阻。

1、病歷摘要

患者， 男， 40歲。 因中上腹脹、腹痛反復發作3年， 近1周來出現頻繁嘔吐， 有泛酸、噯氣， 進食後腹脹加重， 嘔吐3～4次/d， 量約80～100ml， 為胃內容物、無咖啡樣液體， 無黑便、肛門無停止排便排氣。 無發熱、畏寒、黃疸等症狀。 胃鏡檢查提示:胃潰瘍伴不完全性幽門梗阻。 於2003年5月13日入院。

入院體檢:一般情況好， 無黃疸， 淺表淋巴結不腫大， 心肺正常， 腹平軟， 無腸型， 肝脾不腫大， 劍突下有輕壓痛， 無肌衛， 無反跳痛。 莫菲氏征(-)。 未及腫塊， 胃振水聲(+)， 無移動性濁音。 B超提示:膽囊炎、膽石症。 血常規、肝功能正常、腎功能均正常、黃疸指數正常。 臨床診斷為胃潰瘍伴不完全性幽門梗阻。 2003年5月18日在連硬麻醉下行剖腹探查術， 術中見整個膽囊三角區粘連嚴重， 形成一包塊。 膽囊呈萎縮狀， 囊壁僵硬， 膽囊內有少量白色膽汁， 膽囊頸部有一約6cm×5cm×4cm膽固醇性結石嵌頓， 並與胃竇部後壁粘連壓迫穿孔， 結石向前突出形成竇道， 然而壓迫胃竇部引起幽門狹窄， 造成不完全性幽門梗阻， 術中還發現十二指腸前壁有1cm×1cm潰瘍， 作膽囊切除術、胃Billroth-Ⅱ式。

手術順利， 術後恢復良好， 切口Ⅰ期癒合。 術前症狀消失， 患者康復出院。

2、討論

膽囊炎、膽石症在臨床上是常見病、多發病， 但由於膽囊結石而引起幽門梗阻在臨床上很少見， 也很難找到有關文獻資料。 本病例由於結石巨大、膽囊功能消失， 而且臨床症狀不典型， 無明顯右上腹疼痛， 無發熱、黃疸、莫菲氏征(-)等症狀。 未引起患者的注意。 長期以來只有腹脹、腹痛， 認為是胃潰瘍所致， 所以由於膽囊結石的長期嵌頓引起與胃竇部後壁粘連， 並且巨大結石的長期壓迫、長期慢性炎症造成膽囊穿孔與胃竇部後壁形成竇道， 巨大結石向胃腔胃竇部及幽門部突出， 造成胃竇及幽門管狹窄造成不完全性幽門梗阻的臨床表現。 在胃鏡檢查中，

也未認真注意幽門梗阻的原因， 是潰瘍所致還是外源性壓迫造成。 所以造 成術前診斷比較模糊， 在術中還一度以為粘連部腫塊是腫瘤， 但經過慢慢仔細的分離， 才明白腫塊是膽囊結石引起。 因此， 由於膽囊結石而引起的臨床症狀是多種多樣的， 在臨床工作中應多問幾個為什麼， 做每一項檢查中應仔細認真， 考慮問題要詳盡， 減少不必要的誤診與漏診。 所以作為一名臨床醫生對今後考慮問題也是一種啟發， 在術前與患者或家屬談話中做到更詳細、更周到， 避免一些不必要的糾紛發生。