結核性心包炎的診療？

【診斷】

滲出性心包炎常為多發性漿膜炎的一部分， 所見３０例中合併胸膜炎或同時合併胸膜炎及腹膜炎者７０％， 因此， 其他漿膜腔炎的存在有助於心包炎的診斷。 Ｘ線檢查包括胸透可見心影擴大呈梨形， 正常的心臟弧形消失， 仰臥時心底部陰影增寬。 心臟搏動減弱或消失。 記波攝影對診斷有助。 心電圖檢查可見ＱＲＳ綜合波呈低電壓， 竇性心動過速， Ｔ波平坦或倒置。 超聲心動圖檢查， 在左心室後壁與心包肺介面之間及左心室前壁與胸壁之間， 出現液性暗區。 積液量多時， 右室前壁前方亦出現液性暗區， 有心臟搖擺現象室間隔反常運動。

結素試驗及身體他處結核病的存在有助於診斷。 確診靠心包穿刺及心包積液中找到結核桿菌。 在鑒別診斷方面需與化膿性心包炎、急性非特異性心包炎、風濕性心包炎、心肌病及心力衰竭相區別。

根據典型的心臟壓塞症狀及體征全面考慮， 縮窄性心包炎的診斷並不困難。 Ｘ線檢查和心臟超聲對診斷有幫助。 胸透和Ｘ線攝影可見心臟搏動減弱， 心緣曲線較為強直， 上腔靜脈擴張， 肺紋理增深， 心包可有鈣化陰影。 心電圖檢查有ＱＲＳ波群低電壓和Ｔ波低、平或倒置， 有診斷意義。 超聲心動圖檢查可見左室後壁在心包區域有相距１～３cm平行運動的強烈回波， 室間隔活動異常。 鑒別診斷方面須與肝硬變、心肌病、充血性心力衰竭、滲出性心包炎及多發性漿膜炎、營養不良性水腫相區別。

較難鑒別者為心內膜彈力纖維增生症， 二者都是心臟舒張受限制， 其血液動力學改變甚為相似， 作者曾見１例５歲男孩， 既往有結核史， 縱隔淋巴結鈣化， 曾長期被誤診為縮窄性心包炎， 死後病理解剖證實為心內膜彈力纖維增生症。

【治療】

急性期時應臥床休息， 保證充分營養。 抗結核治療原則同活動性肺結核。 有滲出液時應及時加用腎上腺皮質激素３～４周， 可加速滲出液的吸收， 減少粘連， 防止縮窄性心包炎的產生。 如停藥過早， 心包滲液可重複出現， 則需要再重複一療程。 心包大量積液影響呼吸及心臟功能時應行心包穿刺抽液。 至於縮窄性心包炎一經確診後，

應施行手術治療， 只有剝離粘連及部分切除心包， 才能解除心臟束縛。