脈象變動之病理方面認識（四）

從預後（生死）脈中亦反映出對病機的關係， 例如《內經》於脈是最重胃氣， 認為無胃氣的脈是死脈， 凡季節脈與五臟脈、六經脈等無胃氣即是死脈， 換句話說就是失去柔和和過分刻露的有關脈象， 例如春弦、夏鉤、秋毛、冬石等等， 這實際上是個脈形程度變化問題。 亦有從脈的盛虛至數的程度變化以定死證的。 如《內經》一再提出的人迎、脈口盛大躁數等情況， 以分證的輕重位置的方法， 至其極端名為關或格則為死證。

又代脈若干動一止幾髒無氣的說法， 亦是結合程度的。 有時亦因為疾病的傳化而成死證。

如《素問·玉機其髒論》說：“五臟受氣於其所生， 傳之於其所勝， 氣舍於其所生， 死於其所不勝， 病之且死， 必先傳行至其所不勝病乃死。 此言氣之逆行也， 故死。 ”例如：“肝受氣於心， 傳之於脾， 氣舍於腎， 至肺而死。 ”等等。 結合病證以論脈主死證之處亦很多， 如《素問·三部九候論》：“形盛脈細少氣不足以息者死， 形瘦脈大胸中多氣者死。 ”“形氣相得者生、參伍不調者病， 三部九候皆相失者死， 上下左右之脈相應如參舂者病甚， 上下左右相失不可數者死。 中部之候雖獨調， 與眾髒相失者死， 中部之候相減者死。 ”“九候之脈， 皆沉細懸絕者為陰主動， 故以夜半死。 盛躁喘數者為陽主夏， 故以日中死。 是故寒熱病者以平旦死。

熱中及熱病者以日中死， 病風者以日夕死，

病水者以夜半死。 其脈乍疏乍數， 乍遲乍疾者， 日乘四季死。 形肉已脫九候雖調猶死。 ”又如《素問-評熱病論》有：“黃帝問日：有病溫者， 汗出輒複熱， 而脈躁疾， 不為汗衰， 狂言不能食， 病名為何？岐伯對曰：病名陰陽交， 交者死也。 帝日：願聞其說：岐伯日：人所以汗出者， 皆生於谷， 穀生於精， 今邪氣交爭於骨肉而得汗者， 是邪卻而精勝也， 精勝則當能食而不復熱， 複熱者， 邪氣也， 汗者精氣也。 今汗出而輒複熱者， 是邪勝也， 不能食者精無俾也， 病而留者， 其壽可立而傾也。 且夫熱論曰：汗出而脈尚燥盛者死， 今脈不與汗相應， 此不勝其病也， 其死明矣。 狂言是失志， 失志者死。 今見三死， 不見一生， 雖愈必死也。 ”通過病機的分析， 以證明其為死證。

《難經·十七難》：“診病若閉目不欲見人者， 脈當得肝脈強急而長， 而反得脾脈浮短而澀者， 死也。 病若開目而渴， 心下牢者， 脈當得緊實而數， 而反得沉濡而微者死也。 病若吐血複鼽衄血者脈當沉細， 而反浮丈而牢者死也。 病若讒言妄語， 身當有熱， 脈當洪大， 而反手足厥冷， 脈沉細而微者死也。 病若大脫而泄者， 脈當微細而澀， 及緊大而滑者死也。 ”是用對比的方法從病機上辨生死的， 仲景書一般是通過辨證得出病機及死證的認識的。 例如《傷寒論·辨脈法》：“脈浮而洪身汗如油， 喘而不休， 水漿不下， 形體不仁， 乍靜乍亂， 此為命絕也。 ”浮洪脈並不是死脈， 但在這樣的證候下浮洪就是死脈， 這充分反應了辨證和病理機制的意義。 又：“傷寒咳逆上氣，

其脈散者死， 謂其形損故也。 ”散固然是嚴重變化的脈， 但是否主死亦還是要通過與證的結合分析的， 有時亦結合治法提出死脈。 如《傷寒論·辨太陽病脈證並治下第七》：“結胸證其脈浮大者， 不可下， 下之則死。 ”《傷寒論·辨少陰病脈證並治第十一》：“少陰病四逆， 惡寒而身躇， 脈不至， 不煩而躁者死。 ”“少陰病脈微細沉， 但欲臥， 汗出不煩自欲吐， 至五， 六日自利， 複煩躁， 不得臥寐者死。 ”《傷寒論·辨厥陰脈證並治第十二》：“傷寒六七日， 脈微， 手足厥冷， 煩躁， 灸厥陰， 厥不還者死。 ”“下利， 手足厥冷， 無脈者， 灸之不溫， 若脈不還， 反微喘者死。 ”“傷寒下利， 日十餘行， 脈反實者死。 ”都是通過脈證以及治療反應以分析病機論斷生死的。 《金匱要略》中亦有類似的條文。 如《金匱要略·水氣病脈證並治第十四》：“脈得諸沉， 當責有水， 身體腫重， 水病脈出者死。 ”以脈證相比得其病機與定其為死證。

如《金匱要略， 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證並治第十六》：“夫吐血， 咳逆上氣， 其脈數而有熱， 不得臥者死。 ”我們認為古人預後中的所謂死， 應當是預後極不佳之意， 不都是絕對要死的。 《難經》對損至脈從死進一步還有命絕。 可見所謂死是有很大可能的， 但不一定是絕對的。 在仲景書中還提到不少“難治”的問題， 這也是個由可治證到難治證、死證的一個過程。 在《傷寒論》中提到不少難治的證是如所周知的， 就不贅引了， 在《金匱要略》中亦有類似的條文。

例如《金匱要略·瞘吐噦下利病脈證並治第十七》：“趺陽脈浮而澀， 浮則為虛，虛則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，名日胃反，脈緊而澀，其病難治。”《金匱要略·黃疸病脈證-治第十五》：“黃疸之病，當以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治。”等等。

通過以上對古脈法的引證分析可以說明當時脈與病證是一個系列，在診斷辨證定治法，測預後等方面系統性很強。在平脈辨證的方法原則下取得的病理機制，既具非常嚴格的原則又很機動靈活，充分反映出脈診在病機上的作用。

浮則為虛，虛則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，名日胃反，脈緊而澀，其病難治。”《金匱要略·黃疸病脈證-治第十五》：“黃疸之病，當以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治。”等等。

通過以上對古脈法的引證分析可以說明當時脈與病證是一個系列，在診斷辨證定治法，測預後等方面系統性很強。在平脈辨證的方法原則下取得的病理機制，既具非常嚴格的原則又很機動靈活，充分反映出脈診在病機上的作用。