手術治療老年腦垂體腺瘤的方法

老年垂體腺瘤與年輕病人相比， 這些病人的年齡都大於60歲， 已進入老年階段， 且多數病人為無分泌型腺瘤， 除了患生長激素腺瘤等外表特徵明顯的垂體腺瘤者外， 他們的病史都比較長、就診時腫瘤多數比較大。 年輕病人則不同， 以分泌型垂體腺瘤為常見， 而且內分泌障礙多為首發症狀， 女性表現為月經不調、繼發閉經等， 男性則表現為性功能減退或消失。 同時， 老年病人的血激素含量與年輕病人相比也不敏感。 例如， 泌乳素腺瘤的年輕病人， 一般血清泌乳素高於200μg ;而同樣為泌乳素腺瘤的老年病人，

其血清泌乳素水準一般僅呈輕中度增高， 很少超過200μg。 老年病人的內分泌障礙症狀也不像年輕病人那樣明顯， 因此一些症狀早期都被認為是體質差、內臟功能不好， 相當一部分病人一直在內科或中醫科治療， 直到出現視力障礙且逐漸加重， 才想到去看眼科或神經外科。

老年垂體腺瘤的手術治療

手術準備：老年病人一旦診斷明確， 考慮到多數病人腫瘤已嚴重壓迫視路， 手術治療為首選方案。 施行手術前， 應考慮到老年人的身體特點， 特別要注意重要臟器的功能， 除了常規進行的手術前準備外， 如有高血壓史， 應進行血壓監測， 並且及時控制血壓， 方可進行手術。 長期高血壓病人還應作超聲心動圖檢查。 年齡偏大者、體弱者應作肺功能檢查。

老年病人近半數有血糖增高， 應在有效控制後才可以手術， 手術後還應注意血糖變化。 手術前1周， 病人應開始口服潑尼松， 根據手術前的皮質醇降低水準， 每次5～10mg， 每日2～3次。

手術方法的選擇：近20年來， 在診斷方面， 由於放射免疫測定技術的臨床應用、CT和磁共振成像等影像學技術日益精良， 現已能夠檢出直徑小於5mm的垂體微腺瘤。 這對傳統開顱手術帶來了挑戰。 由此， 微創手術的概念引入臨床， 經蝶顯微手術應運而生。 該手術創傷小， 能夠在顯微鏡下切除腫瘤、保留正常垂體、術後恢復快、手術風險小。 與傳統開顱手術相比， 患者住院天數和治療費用大為節省。 在上述老年病人的手術治療中， 經蝶顯微手術與傳統開顱手術相比，

手術費用相差近50%。 同時， 經蝶顯微手術外表無手術切口， 多數病人手術後生活品質及信心都比開顱者好。

經蝶顯微手術在國外， 自20世紀70年代起就有大量報導。 國內開展這一手術比國外晚10年左右。 目前這一手術方法已被廣泛用於臨床， 90%以上的垂體腺瘤可以應用該手術方法。 老年病人， 特別適用於經蝶入路。

經蝶顯微手術入路又分為， 經典的Hardy入路， 即經口唇-蝶竇入路和經單鼻孔-蝶竇入路。 我們認為， 經單鼻孔入路較傳統的Hardy入路創傷更小、手術時間更短， 而手術野暴露相同。 我們近年來， 已全部改用經單鼻孔入路， 腫瘤的全切率達90%以上。

近年來， 由於神經導航技術、神經內窺鏡技術和特殊磨鑽等新技術的引入，

拓寬了經蝶顯微手術的應用指征， 可用於微小腫瘤的術中定位、巨大腫瘤的切除判斷和蝶竇氣化不良病人， 使手術的安全性、腫瘤切除率及高難度手術成功率得以提高。

當然， 並不是所有垂體腺瘤都可做經蝶顯微手術， 約10%的病人由於腫瘤生長方式各異， 如腫瘤長向鞍旁、海綿竇、前顱底、腳間窩， 或腫瘤主體在鞍上、三腦室等， 則不適合經蝶入路， 可以選用其他手術入路。 經蝶顯微手術主要適用於：垂體微腺瘤、垂體大腺瘤、垂體瘤卒中、各種垂體囊性病變及蝶竇氣化不良者。 術後放療選擇

目前， 在多數神經外科單位， 為預防垂體腺瘤手術後復發， 手術後大多採用放射治療。 其包括普通放療和立體定向放療，

如γ刀和χ刀。 我們在手術後， 常規於三天內行增強磁共振成像檢查， 術後1月、3月、半年以及每隔1年行增強磁共振成像檢查， 瞭解有無殘留病灶及動態觀察垂體腺瘤有無復發， 同時進行內分泌各項指標測定。

垂體腺瘤手術後放療， 會產生不同程度的垂體功能減退， 隨著時間的延長， 發生率和減退程度都會增加。 手術後10年， 約有80%的病人會發生垂體功能減退。 對於老年病人， 放療指征更應嚴格掌握， 考慮到病人年齡較大， 手術前已經有明顯的垂體功能減退， 如果手術後再行放療， 特別是普通放療， 會造成垂體功能的進一步減退， 使病人生活品質更差。 另外， 垂體腺瘤為良性腫瘤， 即使手術後殘留少許， 病人年齡較大， 重新生長的速度很慢或多年不生長。 對於老年病人，全切除者和次全切除者均可暫時不用放療;如殘留局限於一側，距離視路尚有0.5cm以上者，可以採用γ刀治療，治療效果確切，對垂體功能的影響也不大;如果為泌乳素腺瘤，手術後有殘留者，可以試用溴隱停治療，每次2.5mg，每日2～3次，可以改善垂體功能，同時能抑制腫瘤生長。

對於老年病人，全切除者和次全切除者均可暫時不用放療;如殘留局限於一側，距離視路尚有0.5cm以上者，可以採用γ刀治療，治療效果確切，對垂體功能的影響也不大;如果為泌乳素腺瘤，手術後有殘留者，可以試用溴隱停治療，每次2.5mg，每日2～3次，可以改善垂體功能，同時能抑制腫瘤生長。