患者徐某， 男， 35歲， 2015年9月16日初診。 主訴：心慌1月餘。 病史：患者1月前無明顯誘因出現心慌， 心悸， 偶見下午疲乏、惡寒， 性急易怒， 口唇偏紫， 無乏力氣短， 無胸悶胸痛等表現， 納可， 寐欠安， 二便調。 舌質紅， 苔薄黃， 脈弦細而澀。 既往體健， 半年前體檢， 心電圖呈竇性心律失常， 未予診治。 即刻血壓：146/95mmHg；24小時動態血壓監測：非勺形改變， 晨峰血壓明顯升高， 全天血壓平均值125/80mmHg， 白日血壓平均值130/90mmHg， 夜間血壓平均值110/67mmHg。
西醫診斷：竇性心律不齊， 高血壓；中醫診斷：心悸。 辨證：氣陰兩虛， 心陽不足。 治法：益氣養陰， 通陽複脈。
二診（2015年9月24日）：服藥7劑後， 患者訴心慌、心悸依舊， 無明顯變化， 下午疲乏、惡寒稍有好轉， 夜寐欠安， 仍性急易怒， 大便不成形， 2次/日， 小便可， 餘無明顯不適。 舌質紅， 苔薄黃， 脈弦細。 即刻血壓：139/90mmHg。 處方在原基礎上改生地50克， 黃酒為引。 14劑， 水煎服， 日1劑， 分早晚溫服。
三診（2015年10月8日）：服藥後， 患者訴心慌、心悸明顯減輕， 已無疲乏感， 餘無任何不適。 即刻血壓：135/84mmHg， 舌脈如前， 仍宗前法出入。 前方去夜交藤， 繼予14劑。
四診（2015年10月22日）：患者已無任何不適， 即刻血壓：138/86mmHg。 複查心電圖：未見明顯異常。 後隨訪3個月患者未出現心慌、心悸等臨床表現，
按：初診不效， 二診後顯效為何？結合此案例談談對炙甘草湯的認識。
炙甘草湯出自《傷寒論》原文177條：“傷寒， 脈結代， 心動悸， 炙甘草湯主之。 ”此文概括了炙甘草湯主治證的病因、病機及主治證的特徵。 條文中的“傷寒”二字， 從現存較早的金·成無己 《注解傷寒論》和明·趙開美影宋刻本《傷寒論》， 至現行的高等中醫院校教材《傷寒論釋義》和《傷寒論選讀》， 多認為其為太陽表證。 而在太陽病篇裡又分別論述了中風、傷寒、風溫等病證， 可見太陽病篇的傷寒應為狹義的傷寒， 由此可推斷， 導致“脈結代， 心動悸”的病因為外感風寒之邪， 而該病除了具有“脈結代， 心動悸”外， 還應同時或初起具備太陽病提綱證。
關於方中的君藥和藥物配伍關係， 筆者以為初診不效， 而二診改其一味， 則動其全關， 收效顯著， 正是仲景用藥精當所在， 後世所當遵仿之處。 所謂君藥， 《素問·至真要大論》雲：“主病謂之君， 佐君為之臣， 應臣為之使。 ”其後張元素言：“力大者為君。 ”元代李東垣《脾胃論》對君藥論述則更為詳盡， 其曰：“君藥分量最多， 臣藥次之， 佐使藥又次之，
觀之炙甘草湯， 仲景原方用生地黃一斤、炙甘草四兩、桂枝三兩， 此則暗示病由外感而起， 外邪犯表， 首犯太陽， 導致太陽生理功能異常， 發為太陽病。 其後出現心動悸， 脈結代則說明表邪尚未解除， 病已由表入裡， 由太陽轉入少陰， 少陰為心腎兩髒， 若不傳足少陰腎， 則傳手少陰心。 若少陰內虛， 脈道失充， 氣血運行艱澀， 則極易出現少陰心悸之證。 所以， 治之要大力滋陰補血， 以圖充脈養心， 俾使心得養，
本方唯有生地黃具統解諸症之功效。 生地黃具有滋陰補血、充脈養心的功效， 是針對心陰血不足而用。 然生地甘寒， 入腎經， 能滋陰補腎、清熱涼血、生津止渴， 味甘配炙甘草緩肝之急。 肝木之急， 除甘以緩之法除外， 尚有滋水涵木一途可循。 肝腎乃是子母之髒， 有肝腎同源、乙癸同源之說。 故重用生地黃滋腎水以涵肝木、息肝風、降肝經浮游之火， 此亦其功用也。 《神農本草經》另記載其：“主寒熱積聚， 逐血痹。 ”說明生地能疏通痹結之血脈。 肝藏血， 心主血脈， 生地一味藥而兼具滋陰補腎、柔肝緩肝、養心複脈之功。 因此， 張仲景的炙甘草湯方重用生地是經過了深思熟慮的。 故而考慮炙甘草湯君藥乃為生地黃， 而非世醫常謂之炙甘草。
對於其藥量，首診生地用為25克，炙甘草用為15克，7劑服盡而未顯寸功。二診時生地加至50克而收顯效，則顯示對於炙甘草湯而言，巧妙掌握生地和炙甘草的比例，在治療心悸中的重要作用。此中玄妙，值得我輩學子深思。
而非世醫常謂之炙甘草。對於其藥量，首診生地用為25克，炙甘草用為15克，7劑服盡而未顯寸功。二診時生地加至50克而收顯效，則顯示對於炙甘草湯而言，巧妙掌握生地和炙甘草的比例，在治療心悸中的重要作用。此中玄妙，值得我輩學子深思。
