三仁東加減治濕溫發熱

案一 顏某， 女， 18歲， 2013年10月13日初診。

患者反復發熱6年余， 加重5天。 病史：6年前暑假期間無誘因發熱， 體溫未超37.8℃， 當地醫院未確診而轉某省級醫院住院， 多方檢查後考慮鼻竇炎所致， 遂行手術， 術後抗感染治療亦無效， 持續約2月後自愈。 6年來夏秋間必發熱， 體溫多在37.2℃~37.4℃， 無明顯規律， 持續2~3個月， 天涼自愈， 曾在當地尋求中醫治療， 無明顯效果。 5天前再次發熱， 體溫最高未超37.5℃， 發熱時乏力、頭沉。 刻診：乏力身困， 口幹喜飲， 冷熱均可， 納差， 大便不幹， 2日一行， 小便可， 舌淡齒痕， 苔白厚膩如積粉罩黃， 脈沉滑。

辨證治則方藥：濕熱內阻， 治擬化濕清熱，

三仁東加減。 杏仁15克， 生薏仁30克， 白蔻仁10克（後下）， 滑石30克（包煎）， 竹葉10克， 通草6克， 清半夏12克， 厚樸15克， 草果6克， 檳榔10克， 蘆根30克， 蒼術6克， 桔梗10克， 青蒿15克， 7劑， 水煎服。

二診：服藥至第3天后體溫正常， 目前除納食稍差外， 餘無明顯不適， 苔厚膩已退， 處參苓白術散與之。

隨訪：2014年1月其親戚來診， 得知體溫一直正常。

案二 朱某， 男， 15歲， 2013年6月30日初診。

患者反復發熱20天。 病史：20天前受涼後發熱， 體溫38.7℃， 當日社區醫院予退熱、消炎藥體溫曾降至正常， 次日下午再次發熱， 體溫不超38.0℃， 口服藿香正氣滴丸、柴胡口服液、阿莫西林膠囊， 效果不顯。 20天來時有發熱， 最高37.6℃， 多在下午。 刻診：乏力身困， 體溫37.3℃， 鼻塞流黃涕， 口黏膩， 納差， 大便溏， 無明顯惡寒汗出， 舌尖紅、苔黃稍膩， 脈滑數。

門診查血常規、C反應蛋白正常。

辨證治則方藥：濕溫困阻， 治擬化濕清熱， 三仁東加減。 杏仁10克， 生薏仁30克， 白蔻仁10克（後下）， 通草6克， 竹葉10克， 姜半夏10克， 厚樸10克， 滑石15克（包煎）， 蒼術10克， 藿香15克， 佩蘭15克， 白扁豆15克， 青蒿15克， 黃芩10克， 5劑， 水煎服。

2014年1月5日因咳嗽來診， 得知半年前藥後體溫正常。

按：三仁湯出自《溫病條辨·上焦篇》， 原文：“頭痛惡寒， 身重疼痛， 舌白不渴， 脈弦細而濡， 面色淡黃， 胸悶不饑， 午後身熱， 狀若陰虛， 病難速已， 名曰濕溫。 汗之則神昏耳聾， 甚則目暝不欲言， 下之則洞泄， 潤之則病深不解。 長夏、深秋、冬日同法， 三仁湯主之。 ”

三仁湯為濕溫發熱主方， 分析其主症：午後發熱， 頭痛身重， 胸悶不饑， 苔白不渴。 此與《金匱要略》麻黃杏仁薏苡甘草湯證頗類似，

後者主症為：一身盡疼， 發熱， 日晡所劇者。 那麼二者臨床應用主要區別在何處呢？三仁湯多伴濕熱阻滯的中焦證候， 如納差、口膩、便溏等， 尤其是舌苔厚膩， 是選方的著眼點， 而麻黃杏仁薏苡甘草湯脾胃症狀往往不典型， 這點從選藥上也可以看出來， 前者以杏仁、薏苡仁配伍半夏、白豆蔻、厚朴等辛溫醒脾和胃藥治裡， 後者則伍麻黃宣肺發汗除在表之濕。

對三仁湯方義的分析， 吳鞠通自己簡單解釋為“開上焦肺氣”， 後世多認為不夠貼切。 運用以藥釋方的辦法， 歸納為“宣上、暢中、滲下”三點， 比較切合臨床實際。

兩則病例均以低熱來診， 均伴納差、身困、苔膩， 故辨證為濕熱內阻， 均處以三仁東加減， 唯案一因舌淡齒痕， 故合入檳榔、草果辛溫，

取達原飲意；口乾渴喜飲， 濕熱日久傷津之故， 加入蘆根清熱生津而無助濕之弊。 案二因正值暑期， 且大便溏泄， 參入藿香、佩蘭、白扁豆化濕解暑止瀉；舌尖紅， 加黃芩以清上焦濕熱， 此皆隨證所變也。