經方合用治頑固性失眠

張母， 53歲， 於2016年3月14日初診。

主訴：失眠多夢20餘年， 夜難寐， 入睡尤難， 諸夢紛紜， 易醒， 每夜僅睡3～4小時。 其人面色少華， 心煩急躁、夜甚， 口苦口幹， 易出汗， 常有畏寒畏熱， 視物不清， 舌紅苔少， 根部苔黃， 脈弦、細。 高血壓病史20餘年， 口服降壓物藥物（具體不詳）， 血壓控制不穩定， 在150/110mmHg左右波動。

處方：炒酸棗仁15克， 川芎10克， 知母10克， 炙甘草10克， 柴胡8克， 黃芩8克， 白芍10克， 夜交藤10克， 茯神10克， 煆龍骨15克， 煆牡蠣15克， 靈磁石30克， 梔子10克， 黃柏10克， 遠志10克， 枳殼10克。 5劑， 水煎服， 日1劑， 早晚2次分服。

2016年3月19日（其子電話複診）：失眠多夢剛有起色， 然每日淩晨3～5時均會有鼻衄，

當時筆者十分詫異， 急追問病史， 乃知患者近20年來均會有此症狀， 且出血時間固定， 均為每日淩晨3～5時， 只是昨日服藥後出血量較前為多， 色鮮紅。 因考慮出血量多後果嚴重， 囑其暫緩服藥， 注意觀察。

2016年3月24日複診， 表示近5日出血量減少， 且上述症狀較服藥前明顯改善， 要求繼續服藥。 刻診：睡眠、心煩較前明顯好轉， 容易入睡， 且睡眠時間延長， 畏寒畏熱、易出汗等均較前緩解， 多夢症狀略有改善， 舌紅苔少， 根部仍有少許黃苔， 脈弦、細。 處方較前方加天麻10克， 鉤藤10克， 白芍加量至15克。 5劑， 用法同前， 並密切觀察鼻衄血量多寡， 若有不適及時就診。

5日後電話複診， 訴失眠基本緩解， 容易入睡， 睡眠時間進一步延長， 多夢較前明顯改善， 心煩、寒熱、出汗、口幹口苦等症已除，

且顏面漸複紅潤之色， 其子追問是否需要繼續服藥， 囑其效不更方， 二診原方再進5劑。

1月後隨訪其子， 總共服藥15劑， 諸症悉除， 睡眠品質明顯提高， 每夜能入睡6～7個小時， 偶而有夢， 無心煩、寒熱往來， 口苦口幹、汗出等不適， 且持續多年之鼻衄已除， 血壓平穩， 服用原降壓藥後保持在130/80mmHg左右。

按：從辨證思路分析， 本案症狀頗多， 抓其主症失眠， 則可綱舉目張。 初診時患者失眠多夢， 心煩， 視物不清， 首先想到條文“虛煩不得眠， 酸棗仁湯主之”故用酸棗仁湯原方加夜交藤、遠志養肝血以安心神， 除虛煩以助睡眠， 以茯神易茯苓， 更奏其功；患者口苦咽幹， 寒熱往來， 脈弦， 則當兼有小柴胡湯證， 故加柴胡、黃芩和解少陽；心煩不寐，

《傷寒論》有言“虛煩不得眠， 若劇者， 必反復顛倒， 心中懊惱， 梔子豉湯主之”仿其意加主藥梔子一味除其煩， 脈弦， 心煩， 多夢， 又高血壓病史多年， 結合辨病， 考慮當有陽亢之嫌， 故加白芍疏肝柔肝， 及靈磁石、龍骨、牡蠣等重鎮之品， 以潛其肝陽， 攝其心神；舌苔根部稍有黃苔， 加黃柏清利濕熱。 本方既補肝養血， 又清利濕熱， 故斟加枳殼行其氣， 既能使補而不滯， 又可使氣行濕化。 二診知其鼻衄多年， 更佐證兼有肝陽上亢之機， 故加大白芍用量， 並仿天麻鉤藤飲意加其主藥天麻、鉤藤， 合白芍以增平肝、養肝、疏肝之力。 三診效不更方， 再進5劑以收功。

二診時， 其子（針灸推拿醫生）曾追問鼻衄似有加重， 能否去方中升散劫肝陰之柴胡？答曰不用！偶有出血量多未必是柴胡所致，

《名醫別錄》雲柴胡“性微寒”， 其劫肝陰之說尚待商榷， 且本方中柴胡為少陽證所設， 是小柴胡湯之君藥， 斷不能去， 況有黃芩之寒， 白芍之收， 靈磁石、龍骨、牡蠣之重鎮藥相伍， 更不足慮！

從經方合方合用談， 本案實際上是由經方酸棗仁湯、小柴胡湯、梔子豉湯以及後世名方天麻鉤藤飲組成的合方， 諸方組成雖未一一具備， 但所用均為各方主（君）藥， 對相應病機極具針對性， 故能取效迅捷。 這也說明中醫臨證多變， 運用經方合方的機會遠多於單方， 經方合方運用得當， 果真效如桴鼓。