治“肝”當先“實脾”

國醫大師路志正最近接診一位肝硬化患者， 男性， 48歲， 西醫診斷為丙型肝炎後肝損傷15年。 一年前體檢時發現脾大、門靜脈高壓， 診斷為肝炎後肝硬化， 20天前出現食道出血。 初診時見其面色萎黃、晦暗無澤， 胸腹部有蜘蛛痣， 腹部膨隆， 自述疲乏無力， 時有脅肋脹痛， 睡眠一般， 舌質紫暗， 苔中、根膩， 脈弦細滑無力。 最近超聲提示肝硬化腹水， 化驗血色素偏低， 白細胞低， 血白蛋白低， 血糖偏高。 路老看過病人後， 在病歷上寫道：治宜健脾柔肝， 軟堅散結， 活血利水。

處方：五爪龍30克， 西洋參10克， 橘葉15克， 丹參18克， 八月劄12克， 炒白芍12克，

炙鱉甲18克， 虎杖15克， 醋莪術12克， 玉竹12克， 生穀麥芽各40克， 建曲15克， 水紅花子10克， 醋元胡12克， 煆牡蠣30克， 大黃炭1.5克。

茶飲：竹節參10克， 青蒿12克， 炒穀麥芽各30克， 雞內金12克， 綠萼梅10克， 玉米須20克， 玫瑰花10克， 生甘草3克， 金錢草15克。

二診時見患者精神明顯好轉， 體重增加5斤， 超聲提示腹水已不明顯， 餐後血糖正常， 納寐可， 二便調， 舌暗紅， 苔薄白， 脈細滑。 路老看過病人後， 在原方基礎上加了一味伏龍肝60克， 用其先煎水， 再煎藥， 另加水蛭膠囊口服。

三診時， 患者服藥近兩個月， 精神、面色進一步好轉， 未再有出血現象， 複查各項化驗檢查指標均改善。 遂再以原方進行調理。 並囑其節飲食， 忌恚怒。

肝硬化， 中醫歸屬于“癥積”範疇。 張仲景在《金匱要略》中說：“見肝之病，

當先實脾， 四季脾旺不受邪， 即勿補之， 中工不曉相傳， 唯治肝也。 ”從這一角度說， 脾胃健， 正氣充， 則人體不能受邪， 臟腑疾病不能相傳， 脾胃衰， 則正氣敗， 邪氣將會進一步深入。 尤其肝和脾之間， 關係密切， 木土相克， 互相影響， 肝病最易影響到脾胃， 脾胃一傷， 正氣不支， 肝病就會進一步惡化。 該病人久患肝病， 脾胃受傷， 正氣已虛， 同時併發腹水、食道胃底靜脈曲張破裂出血， 已屬肝硬化晚期， 為本虛標實之證， 證候複雜， 治療頗為棘手。 路老抓住了病機的關鍵——脾胃， 通過健脾胃， 調動人體積極因素， 再配合柔肝、活血、利水， 散結、軟堅諸法。 所以在方中用了五爪龍、西洋參、竹節參、炒穀麥芽、建曲、雞內金、甘草這些健脾益氣之品， 以鞏固後天， 為方中之主藥， 實為治本之舉；又以橘葉、八月劄、白芍、玫瑰花柔肝疏肝， 以丹參、鱉甲、莪術、虎杖、元胡活血散結， 青蒿、金錢草清肝經之熱， 水紅花子、玉米須利水， 綠萼梅、甘草生津為佐， 以防傷陰， 全方體現了實脾固本為先， 兼以柔肝、活血散結、利水的標本兼治思想。

經過一個多月的調理後， 患者正氣逐漸恢復， 病情得到了緩解。 路老又囑其注意節制飲食， 忌恚怒， 繼續配合藥物治療， 正所謂“慢病緩圖”之意， 正如程鐘齡在《醫學心悟》中曾說：“若積聚日久， 邪盛正虛， 法從中治， 須以補瀉相兼為用， 若塊消及半， 便從末治， 即住攻擊之藥， 但和中養胃， 導達經脈， 俾榮衛流通， 而塊自消矣， 更有虛人患積者， 必先補其虛， 理其脾， 增其飲食， 然後用藥攻其積。

”路老之方， 正好體現了這一思想。

在二診時， 路老在方中使用了伏龍肝， 伏龍肝又稱灶心土， 現在應用較少， 該藥味辛性溫， 張仲景《金匱要略》“黃土湯”中用其作為君藥， 可溫中止血， 治療脾陽虛衰， 血失統攝之吐、衄、便血。 路老用其煎水後再煎藥， 亦有黃土湯之意， 因本例患者患病日久， 脾陽已衰， 血失統攝， 而出現吐血和便血， 用其溫中健脾以統血， 亦為實脾之法。 用後病人未再出血， 看來古人之方， 確實不可輕廢。 跟師路老治療這例病人， 確實給筆者開闊了眼界， 如此疑難複雜病情， 經路老細心調理， 如抽絲剝繭， 迎刃而解。