《傷寒論》頭痛證治辨析

《傷寒論》中涉及頭痛見證的條文， 共有17條。 其中“太陽病篇”12條、“陽明病篇”、“少陽病篇”、“厥陰病篇”各1條， “霍亂病篇”2條。 在這些條文中， 對於頭痛的論述， 有的在討論主證時提出， 有的在論述兼證、變證、傳變、並病或作為辨證之根據而提出。 由於敘述的先後不同， 方式不同， 其表達的意義也不盡相同。 本文擬就該書對頭痛證的論述， 從病因病機和辨證論治兩個方面做以下辨析。

病因病機15條， 歸納為4點

一是邪犯肌表：屬太陽感寒證。 由於六淫之中， 風善行而數變， 多夾寒邪襲人， 太陽主表， 為人身之藩籬， 足太陽膀胱之經脈上循項背，

若風寒客之， 循經上犯， 則見“脈浮， 頭項強痛而惡寒”(第1條)之太陽證；若風寒郁於肌表， 陽氣被遏， 則為表實證， 則見“頭痛發熱， 身疼腰痛， 骨節疼痛， 惡風， 無汗而喘……”(第35條)；若衛氣不固， 肌腠失密， 則為表虛證， 則見“頭痛， 發熱， 汗出， 惡風……”(第13條)；若太陽表邪不解， 邪犯太陽， 經脈不利， 則頭痛不除， 如第56條：“傷寒不大便六七日， 頭痛有熱……其小便清者， 知不在裡， 仍在表也， 當須發汗；若頭痛者， 必衄……”。 又如第134條：“太陽病， 脈浮而動數。 浮則為風， 數則為熱， 動則為痛， 數則為虛， 頭痛發熱， 微盜汗出， 而反惡寒者， 表未解也。 ”屬少陽受邪證， 由於少陽位於半表半裡， 邪郁少陽之半表， 亦有頭痛一證。 如第256條：“傷寒脈弦細， 頭痛發熱者， 屬少陽。 ”為太陽與它經並病證， 若邪犯兩經， 太陽與它經並病， 亦可因邪鬱太陽， 經氣不利而出現頭痛， 如第142條：“太陽與少陽並病， 頭項強痛， 或眩冒……”其中“頭項強痛”， 則因太陽經氣不利之所致。 又如第92條：“病發熱頭痛， 脈反沉， 若不差， 身體疼痛， 當救其裡， 四逆湯方。 ”此條“發熱頭痛， 身體疼痛”皆為邪鬱太陽， 經氣不利所致， 然“脈反沉”， 為少陰受病。 太陽與少陰並病， 裡急於表， 故“當救其裡”。

二是太陽誤治：太陽受病， 若因誤治， 太陽經氣不能通利， 則頭痛不能解除。 如第28條：“服桂枝湯， 或下之， 仍頭項強痛， 翕翕發熱， 無汗， 心下滿微痛， 小便不利……”此條言治不如法， 邪與水結， 致太陽經、腑之氣皆不通暢所致之頭痛項強。 又如第140條：“太陽病， 下之……脈細數者， 頭痛未止。 ”此條言太陽病誤下之後的各種變證。

“脈細數”為誤下邪傷少陰。 “頭痛未止”， 則因太陽之邪氣未解。 再如第110條：“太陽病二日， 反躁。 凡熨其背， 而大汗出， 大熱入胃……大便已， 頭卓然而痛， 其足心必熱， 穀氣下流故也。 ”此條言太陽病誤用火療， 當“大便已”病情轉愈時， 突然出現頭痛。 對此頭痛的成因的認識有二：一種以成無己為代表．認為此頭痛系“陽氣降下， 頭中陽虛”所致；另一種以黃坤載為代表， 認為“便通而頭痛者， 如爐底壅塞， 火焰不升， 一通則火即上炎。 ”總之， 此頭痛為誤治之後， 病情向愈而產生的一種變化。

三是寒飲上逆：屬外感風寒， 引動水飲證， 若水飲內停為外邪所引動， 上逆攻沖頭腦， 亦可致頭痛。 如第152條：“太陽中風， 下利內逆， 表解者， 乃可攻之。 其人漐漐汗出，

發作有時， 頭痛， 心下痞硬滿， 引脅下痛……”此條所言“頭痛”， 則因外邪引動水飲， 水飲上犯所致。 此頭痛與表證頭痛不同， 其特點為“發作有時”， 表證頭痛， 則痛無止時， 屬陽明中寒， 飲邪上逆證。 若陽虛胃寒， 飲邪內聚， 濁陰上逆亦為頭痛。 如第197條：“陽明病， 反無汗而小便利， 二三日嘔而咳， 手足厥者， 必苦頭痛， 若不咳不嘔， 手足不厥者， 頭不痛。 ”此條所言為中陽虛寒， 濁陰上逆之證。 其中嘔、咳、厥冷反映水飲上犯之本質， 若無此類症狀， 則說明並無水氣上逆， 因而不致出現頭痛。 由此觀之， 就頭痛與咳喘厥冷而言， 頭痛為標， 嘔、咳、厥冷為本。 屬肝寒胃虛， 濁陰上泛證， 因足厥陰肝脈與督脈上會於巔頂， 若肝胃虛寒， 濁陰不化， 循經上於巔頂， 則見“幹嘔， 吐涎沫而頭痛”(第378條)等證。 此條頭痛特點為痛在巔頂。

四是霍亂初起， 亦有頭痛。 如第383條：“病發熱頭痛， 身疼惡寒……此名霍亂。 ”此條指出了霍亂的主要證候。 方有執關於“發熱頭痛， 身疼惡寒， 外感也；吐利， 內傷也”的論述， 對霍亂頭痛的性質作出正確的解釋。

辨證論治11條， 列方10首

對於邪犯肌表之頭痛， 治以辛溫解表。 太陽感寒證見頭項強痛， 發熱， 汗出， 惡風， 脈浮緩者， 予桂枝湯；若頭項強痛， 惡寒， 體痛， 嘔逆， 咳喘， 無汗， 脈緊者， 予麻黃湯。 若表邪未解， 頭痛， 發熱， 便結者屬陽明腑實者， 治宜瀉熱通便， 方用小承氣湯。 少陽受邪頭痛， 當和解表裡， 予小柴胡湯。 太陽與它經並病， 若與少陽並病之頭項強痛， 宜用刺法， 刺大椎、肺俞、肝俞；若太陽與少陽並病之發熱頭痛， 脈反沉者，宜回陽救逆，方用四逆湯。

對於太陽誤治之頭痛，病變在七日以上，“欲作再經者，針足陽明(經穴)，使經不傳則愈”(第8條)。若太陽表邪不解，服桂枝湯無效，或用下法，以致頭項強痛，發熱無汗，而有水飲停聚之兼證者，治宜和解表裡，方用桂枝去桂加茯苓白術湯；太陽下後，脈細數，頭痛未止，為太陽本證，可予桂枝湯；誤下成結胸者，治宜逐水破結，方用大陷胸湯；發黃者，治宜清熱利濕，可予茵陳蒿湯；誤用火療而成火逆證轉愈時，大便已，頭卓然而痛者，可予理中丸。

對於寒飲上逆之頭痛，若外感風寒，引動寒飲證，則見漐漐汗出，發作時頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，幹嘔短氣，汗出不惡寒者，宜攻逐水飲，方用十棗湯；若陽明中寒或肝寒胃虛，濁陰上泛證，而嘔、咳、厥冷，或幹嘔吐涎沫者，治宜散寒降逆，方用吳茱萸湯。

對於霍亂初起之頭痛，證見頭身疼痛，熱多欲飲水者，宜外疏內利，方用五苓散；若寒多不用水者，宜溫中散寒，方用理中丸。

（文中條文序號均依宋本《傷寒論》）

脈反沉者，宜回陽救逆，方用四逆湯。

對於太陽誤治之頭痛，病變在七日以上，“欲作再經者，針足陽明(經穴)，使經不傳則愈”(第8條)。若太陽表邪不解，服桂枝湯無效，或用下法，以致頭項強痛，發熱無汗，而有水飲停聚之兼證者，治宜和解表裡，方用桂枝去桂加茯苓白術湯；太陽下後，脈細數，頭痛未止，為太陽本證，可予桂枝湯；誤下成結胸者，治宜逐水破結，方用大陷胸湯；發黃者，治宜清熱利濕，可予茵陳蒿湯；誤用火療而成火逆證轉愈時，大便已，頭卓然而痛者，可予理中丸。

對於寒飲上逆之頭痛，若外感風寒，引動寒飲證，則見漐漐汗出，發作時頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，幹嘔短氣，汗出不惡寒者，宜攻逐水飲，方用十棗湯；若陽明中寒或肝寒胃虛，濁陰上泛證，而嘔、咳、厥冷，或幹嘔吐涎沫者，治宜散寒降逆，方用吳茱萸湯。

對於霍亂初起之頭痛，證見頭身疼痛，熱多欲飲水者，宜外疏內利，方用五苓散；若寒多不用水者，宜溫中散寒，方用理中丸。

（文中條文序號均依宋本《傷寒論》）