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補肝氣溫肝陽小議

臟腑為病, 皆有寒熱虛實, 溫清補瀉異途, 其理甚明, 但前人亦有倡“肝無補法”一說者, 故景嶽《質疑錄》特辟專題以論之, 指出“不知肝氣有餘不可補, 補則氣滯而不舒, 非雲血之不可補也”。 “肝血不足……而可以不補乎?然補肝血, 又莫如滋腎水。 水者, 木之母也, 母旺則子強, 是以當滋化源”。

引而申之, 肝為剛髒, 體陰用陽, 賴腎水以涵之, 血液以濡之, 性喜條達疏泄, 最忌鬱結。 故肝虛之病以血虛及陰虛陽亢為多, 補養陰血自無非議;而肝病實證, 多緣肝氣鬱滯所致, 肝鬱氣滯則疏泄條達失司, 脅肋痛脹不適。 一般而言“痛無補法”,

故治應疏肝泄肝、理氣散鬱, 通則不痛, 誤補反致益疾, 氣得補而愈壅, 氣鬱久而化火。 據此可知, “肝無補法”當為根據肝的生理特性, 針對肝氣痛的實證而言。 若屬肝之陰血虛, 肝絡不和者又當補之使通。

另一方面, 肝氣、肝陽並不僅是病理名詞, 更是肝臟升發條達疏泄等生理功能活動的動力。 亢則害, 虧則衰, 雖然肝病以肝氣實、肝陽亢為特點, 但亦當有肝氣虛、肝陽衰而致升發疏泄不及者。 “虛則補之”, 故補肝氣、補肝陽理應認同。 《靈樞·本神篇》說:“肝氣虛則恐, 實則怒。 ”《素問·上古天真論》說:“丈夫……七八, 肝氣衰, 筋不能動。 ”說明肝氣虛能使人出現驚恐和運動不靈活的症狀。 《聖惠方》說:“肝虛則生寒。 ”寒即陽不足的表現。 均對肝氣虛、肝陽虛的病症做出了提示。

氣為陽化, 血屬陰類, 肝氣以肝陽為本, 肝血以肝陰為源, 肝陰、肝血虛者治當滋柔, 但陰虛則陽亢;肝陽、肝氣虛者, 總當溫養, 但陽虛則生寒, 故臨證時滋陰與養血, 溫肝與補肝, 可分而又難分, 每需相兼合伍, 分別主次選藥。

“五臟相通, 移皆有次”(《素問·玉機真藏論》)。 臟腑整體相關, 互為滋生、制約, 保持動態平衡, 病則因果聯動, 相互傳變。 就肝氣、肝陽虛證而言, 既可肝病傳脾, 木橫侮土, 亦可脾虛土不栽木, 土壅木鬱;若肝病及腎, 耗竭精氣, 或命門火衰, 肝失溫養, 則可表現為肝脾或肝腎同病, 病涉中、下二焦, 氣虛者以肝脾為多, 陽虛者肝腎為主, 甚則三髒俱損, 陽衰氣虛。 這就說明對補肝、溫肝法的應用, 還當從整體觀念求之。

茲據臨證所得條述如下。

一法曰溫腎養肝:亦即補肝陽法, 用於肝陽虛證。 症見頭昏頭痛, 眩暈目澀, 四肢麻木, 手足不溫, 兩足冷甚, 尿頻, 舌苔淡潤胖大隱紫, 脈沉細遲等。 此為腎陽虛衰, 肝失溫養, 虛風內動。 可仿二仙湯、暖肝煎。 藥用仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉、山萸肉、潼蒺藜、枸杞子、菟絲子、當歸等補腎以養肝, 陽虛內寒加附子、肉桂。 溫養並行, 不可純剛, 以免溫熱過甚, 耗傷真元。 臨床可見於免疫低下性疾病、婦女更年期綜合征、高血壓病、慢性腎炎等。

一法曰溫脾暖肝(溫胃暖肝):亦即補肝氣法, 用於肝氣虛證。 類同于王旭高所稱之溫中疏木法, 筆者認為當屬土不栽木, 或木不疏土, 肝鬱脾虛所致之脘腹脅肋脹痛, 嘈雜, 吐沫泛酸, 頭昏,

便溏, 倦怠, 苔白質淡, 脈細弦等症。 根據肝病當先治脾的理念, 治當培土以栽木, 補脾以疏肝, 可仿王氏意, 用六君子東加吳茱萸、白芍、木香;中虛寒甚, 空腹痛作, 泛吐涎沫者用吳茱萸東加黃芪、肉桂、乾薑、川椒等溫肝暖胃。 臨床常用於慢性肝炎、慢性胃炎、十二指腸球潰等病證。

一法曰溫肝祛寒:亦即祛肝寒法, 用於肝寒證。 寒邪直中厥陰, 凝滯肝脈, 少腹冷痛, 或卒然攣痛, 引及睾丸, 陰冷囊縮, 疝瘕, 面青, 四肢厥冷, 指甲青紫, 舌苔淡潤, 質青, 脈沉遲或細弦等。 方如天臺烏藥散、暖肝煎。 藥用肉桂、吳萸、細辛、川椒、小茴香、陳艾葉、烏藥、畢澄茄、延胡索、九香蟲等。 並服蘇合香丸辛香溫通, 散寒行氣止痛。 臨床常用於膽絞痛、腎絞痛、腸痙攣腹痛、疝痛等病。

此外, 若濕熱痰濁、瘀血, 郁遏肝膽陽氣, 當疏不疏, 當泄不泄, 肝陽鬱而不升, 膽寒氣滯不降, 或因過用苦寒之品抑遏陽氣, 均可致寒凝熱鬱, 難以分解泄化, 症見脅肋脹痛, 或有冷感, 面目暗黃, 胃脹腹滿, 嘔惡, 肢體困重, 大便溏爛, 舌苔淡黃浮膩, 脈小弦滑等。 治當溫清並行, 通陽以祛寒化濕, 清熱以泄肝利膽。 方如茵陳四逆湯、溫膽湯。 藥用茵陳、金錢草、青蒿、蒲公英清肝利膽, 肉桂、吳茱萸、乾薑、附子、川椒溫通肝陽, 柴胡、升麻、葛根、菖蒲升陽之品, 透達伏邪。 臨床常用於慢性肝炎, 慢性膽囊炎, 膽結石, 肝硬化等病。

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