患者在圍手術期前後的處理要點

 

手術前處理：
1) 血糖控制應採取“個體化原則”;
2) 全面評價， 爭取在術前3日控制血糖在7.8-8.34mmol/L、尿酮陰性、尿糖24小時不大於10克;血糖過高或過低及不穩定均不利於病情的恢復。
3) 老年DM病人實施複雜手術， 術前應停用口腹降糖藥， 長效胰島素改用短效胰島素;
4) 手術方案制定：以利於DM術後恢復， 選擇對病人損傷小、簡單快捷而又能達到治療目的的手術方案。 不宜擴大手術範圍， 儘量縮短手術時間。
5) 一般認為：如果腎糖閾正常， 尿酮每增加一個“+”， 可加用速效胰島素4u， 控制尿酮在“±～+”即可。
6) 急診手術病人， 注意檢查生化常規， DM合併嚴重酮症酸中毒、和電解質紊亂是手術禁忌，

注意爭取在1-2h予以糾正， 控制血糖在13.3mmol/L以下、尿酮體(-)。
糖尿病病人術後併發症的防治
(1) 高滲性非酮症昏迷、酮症酸中毒
上述兩種急性併發症多由於手術前血糖控制不理想或是急診病人， 術前檢查不充分， 未能發現並有糖尿病就貿然手術， 以至術後因應激和/或給予高滲糖輸入或TPN支持治療， 而未能給予糖供給， 能量消耗公依靠脂肪燃燒， 以至脂肪動員過度， 酮體生成過多而出現酮症酸中毒;或並發急笥感染， 機體對胰島素的拮抗增加， 而未能及時調整(增加)胰島素的用量所致， 據報導， 術後發生該類併發症的死亡率達20%-40%。 因此， 要求外拉大夫應重視術前血糖控制， 嚴格要求在安全範圍， 否則， 寧可推遲手術日期。 對於急依病人， 應常規進行血生化檢查， 以防遺漏， 尤其是老年病人更應如此， 並要求控制血糖在13.3mmol/L以下。 對於手術難度大、複雜程度高、手術時間長(>2h)者， 術中輸液以選擇GIK方案為好， 不宜採用無糖鹽液輸入， 防止因手術時間過長， 脂肪動員過度而出現酮症。
(2) 心血管併發症的防治
糖尿病病人約有1/3並有心血管疾病， 病程愈長， 代謝紊亂愈嚴重， 併發率愈高。 糖尿病性心血管疾病有下述三方面病理改變特徵：1冠狀動脈出現粥樣硬化， 如同一般冠心病。 2微血管病變， 同時並有心肌病變。 3心臟自主神經病變。 由於糖尿病性心臟病病變的三重性， 因此， 較之一般心臟病更為嚴重， 對手術的耐受能力更差， 即使是進行小手術麻醉時也有發生心臟驟停之可能。 統計表明， 合併有心血客病變已成為糖尿病病人手術後死亡的主要原因， 尤其是老年病人。 因此， 對所有糖尿病病人， 手術前， 必須行心臟全面檢查， 明確是否合併有冠心病及程度， 有否無痛性心肌梗死或心梗病史， 評估心臟功能並注意查詢有無早期充血性心衰的可疑症狀， 並會請內科大夫對存在問題進行積極處理。 手術前、後應用硝酸甘油膜胸前， 可有利於預防心臟併發症， 必要時可給予靜脈擴冠藥物等。 術後常規送入ICU病房進行心電監測和心肌酶譜監測， 有利於該類併發症的早期發現和及時處理。
(3) 傷口癒合障礙
傷口癒合障礙是糖尿病病人常見併發症之一， 較之非糖尿病病人發生率明顯增多， Darby通過對NoD大鼠和正常對照C57B6大鼠造成全層皮膚損傷， 發現在損傷後第7天、第14天， NoD大鼠創傷愈合速度明顯慢於對照組， 損傷部位細胞凋亡增加。 同時， 還發現細胞增殖率下降， 前膠質蛋白的ImRNA減少， 肌纖維細胞表型延遲出現， 認為細胞凋亡與上述諸因素一起造成糖尿病模型的癒合障礙。 一般認為， 由於糖尿病病人蛋白質代謝異常， 合成減少而分解增加， 致使成纖維細胞增生減少， 膠原纖維的合成減少， 且膈成的纖維也缺乏應有的牽引韌力， 新生毛細血管生長緩慢。 加之糖尿病多並有周圍血管、神經病變， 切口局部血供減少， 營養物質的運送及氧的運送障礙等減緩了傷口的癒合。 因此， 對於糖尿病病人， 在無傷口感染或脂肪液化、壞死等異常情況下， 應適當延長拆線時間， 並注意加強圍手術期蛋白質的補充， 改善其代謝紊亂狀態， 以求達到氮平衡， 加速傷口癒合。
(4) 低血糖
低血糖併發症在糖尿病病人中並不少見， 尤其於外科手術中或手術後， 主要是因為術前血糖控制過度或術中未注意給予一定量的糖， 而致能量消耗過度;或在外科感染時， 加大了胰島素的用量， 但當感染控制後， 卻未能及時調整胰島素的用量， 出現胰島素應用相對過量所致;老年病人由於肝、腎功能不全， 腎糖閾升高， 胰島素滅活、降解能力下降， 血糖水準與尿糖不相對應， 且易於波動， 胰島素的應用亦易出現過量。 低血糖症可引起嚴重的腦功能不良、心功能受損、肺水腫甚至死亡， 因此應儘量避免。要求對一般擇期性手術的病人，血糖控制在7。13—8。34mmol/L安全範圍，尿糖在±∽+即可，不可強求血糖控制在正常範圍，甚至低於此，一旦發生低血糖反應，出現暈厥、四肢發冷、發麻、出虛汗等症狀，應即抽血檢查血糖情況，並給予輸注5%-10%糖溶液，並監測血糖情況。

因此應儘量避免。要求對一般擇期性手術的病人，血糖控制在7。13—8。34mmol/L安全範圍，尿糖在±∽+即可，不可強求血糖控制在正常範圍，甚至低於此，一旦發生低血糖反應，出現暈厥、四肢發冷、發麻、出虛汗等症狀，應即抽血檢查血糖情況，並給予輸注5%-10%糖溶液，並監測血糖情況。