胃痛案

徐某， 男， 57歲。 2009年3月8日初診。 患者于1月前出現胃脘脹滿疼痛， 雖經當地治療， 但效果不理想前來就診。 近日表現胃脘脹滿， 攻撐疼痛， 連及脅肋， 善太息， 噯氣頻繁， 口苦煩躁， 嘈雜泛酸， 大便不暢， 每因情志不舒而加劇， 舌淡紅， 苔白， 脈弦。 輔助檢查：腹部平坦， 觸診柔軟， 劍突下輕度壓痛， 莫菲氏征陰性， 麥氏點無壓痛、反跳痛。 電子胃鏡：食管通過順利， 胃底黏膜紅白相間， 幽門黏膜糜爛、充血水腫， 奧迪氏括約肌鬆弛， 可見黃綠色膽汁反流， 提示膽汁反流性胃炎。 中醫診斷為胃痛， 證屬肝氣犯胃， 治法：疏肝理氣， 健脾和胃。

方用自擬柴附飲加減：柴胡10克， 香附10克， 川楝子10克， 炒白術15克， 茯苓15克， 炙甘草15克， 陳皮10克， 枳殼10克， 生杷葉15克， 姜半夏10克， 薑竹茹15克， 吳茱萸3克， 川連10克。 日1劑， 水煎服， 分2次溫服， 14劑。 囑患者調節情志， 忌食油膩辛辣之品。 3月22日二診：藥後胃脘攻撐作痛、噯氣、口苦煩躁諸症遞減， 仍嘈雜泛酸、大便不暢， 舌淡紅， 苔薄白， 脈弦。 前方加烏賊骨15克， 煆瓦楞子15克， 檳榔15克， 大腹皮15克。 14劑， 服法同前。

4月5日三診：藥後脘脅脹痛、噯氣、口苦煩躁、嘈雜泛酸、大便不暢諸症均失， 舌淡紅， 苔薄白， 脈略弦。 隨訪半年未復發。

按：胃痛， 即胃脘痛， 多見於急慢性胃炎。 中醫學認為， 胃痛可由飲食不節、憂思惱怒、寒邪客胃、脾胃虛弱等多種原因導致， 而以肝氣犯胃尤為多見， 故《沈氏尊生書》指出：“胃痛，

邪幹胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚， 以木性暴， 且正克也。 ”醫家葉天士雲：“厥陰順乘陽明， 胃土久傷， 肝木愈橫。 ”即指出了肝氣不舒， 木旺乘土為本病的主要病機。 本例患者氣郁惱怒而傷肝， 肝失疏泄， 橫逆犯胃， 氣機鬱滯， 故而胃脘脹滿， 攻撐疼痛， 連及脅肋；肝氣鬱滯， 胃失和降， 則噯氣頻繁；肝胃鬱熱， 故口苦煩躁， 嘈雜泛酸；氣機不利， 腸道傳導失常， 故大便不暢；情志不舒而加劇， 脈弦， 為肝氣鬱結之象。

仲景指出：“見肝之病， 知肝傳脾， 當先實脾。 ”故本例患者雖證屬肝氣犯胃， 但應疏肝、健脾、和胃並調， 方中柴胡疏肝解鬱， 以祛發病之源， 為君藥；香附、川楝子理氣止痛， 並增強柴胡疏肝解鬱之力， 為臣藥；炒白術、茯苓、炙甘草健脾益氣，

與疏肝理氣之劑相伍， 以達扶土抑木之功效；川連與吳茱萸相伍， 辛開苦降， 清解肝膽鬱熱， 共為佐藥；陳皮、枳殼理氣和胃；生杷葉、姜半夏、薑竹茹降逆止嘔， 四藥共為使藥。 諸藥相伍， 共奏疏肝理氣， 健脾和胃之功效。

楊牧祥教授認為， 胃痛雖以肝胃不和多見， 但其病機有寒熱虛實的變化， 本病日久不愈， 往往肝鬱化火， 陰虧津傷， 或致胃絡瘀阻， 故應根據病情， 兼以清火、養陰、化瘀之法， 隨症加減。 胃脘痛， 兼口苦便秘， 鬱熱較重者， 酌加梔子、瓜蔞仁、火麻仁、郁李仁；脘腹刺痛， 舌色紫暗， 或有瘀斑瘀點， 瘀血阻絡者， 酌加延胡索、檀香、郁金、薑黃；失眠多夢， 心神不寧， 夜寐不安者， 酌加合歡皮、合歡花、夜交藤；口咽乾燥， 舌紅少苔， 胃陰不足者， 酌加石斛、玉竹、麥冬；口中黏膩，

苔白厚膩， 濕濁較重者， 酌加荷葉、佩蘭、藿香等藥芳化濕濁。