小青龍湯可動沖氣

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》：“咳逆倚息不得臥， 小青龍湯主之……青龍湯下已， 多唾口燥， 寸脈沉， 尺脈微， 手足厥逆， 氣從小腹上沖胸咽， 手足痹， 其面翕熱如醉狀， 因複下流陰股， 小便難， 時覆冒者， 與茯苓桂枝五味甘草湯， 治其氣沖。 沖氣即低， 而反更咳、胸滿者， 用桂苓五味甘草湯去桂加乾薑、細辛， 以治其咳滿。 咳滿即止， 而更複渴， 沖氣復發者， 以細辛、乾薑為熱藥也。 服之當遂渴， 而渴反止者， 為支飲也。 支飲者法當冒， 冒者必嘔， 嘔者複內半夏以去其水。 水去嘔止， 其人形腫者， 加杏仁主之。 其證應內麻黃，

以其人遂痹， 故不內之。 若逆而內之者， 必厥， 所以然者， 以其人血虛， 麻黃發其陽故也。 若面熱如醉， 此為胃熱上沖熏其面， 加大黃以利之。 ”

如果我們靜靜地去品讀這段文字， 這是作者用平實的文字如實記錄的一份醫案， 一份用小青龍湯治療後變證紛出的醫案。 通常， 後世注家認為， 這是“下虛”用小青龍湯後的變證。 如清代醫家尤在涇在《金匱要略心典》中指出：“服小青龍湯已， 設其人下實不虛， 則邪解而病除。 若虛則麻黃、細辛辛甘溫散之品雖能發越外邪， 亦易動人沖氣。 沖氣， 沖脈之氣也。 沖脈起于下焦， 挾腎脈上行至喉嚨。 多唾口燥， 氣沖胸咽， 面熱如醉， 皆沖氣上入之侯也。 寸沉尺微， 手足厥而痹者， 厥氣上行而陽氣不治也。 下流陰股，

小便難， 時覆冒者， 沖氣不歸， 而仍上逆也。 茯苓、桂枝能抑沖氣使之下行， 然逆氣非斂不降， 故以五味之酸斂其氣， 土厚則陰火自伏， 故以甘草之甘補其中也……”

從臨床實際來看， 小青龍湯證多發生于素體陽虛之人。 或者說， 小青龍湯證的形成多與陽氣不足有關。 並且， 小青龍湯證以體弱之小兒和老人更為多見。 也就是說， 真正“下實不虛”者使用小青龍湯的機會不是很多。 這就提醒臨證者在使用小青龍湯時當時時注意正氣。 正虛明顯時， 或調整方內劑量， 或加用扶正之品， 或先扶正後祛邪。

單從文字記錄來看， 上案中屢屢更方， 患者的病情似乎不減反增， 醫者的治療似乎不見得高明。 但臨床上服小青龍湯覆杯即愈者彼彼皆是，

變證紛出者也並非不見。 有時候並不是小青龍湯之過， 也不是方藥的誤用， 而是病情的自身演變。 面對疾病， “言不可治者， 未得其術也。 ”（《靈樞·九針十二原》這是每位臨床醫生追求的終極目標。 但我們必須面對的現實是， 每位臨床醫生面對複雜疑難病情時， 都有束手無策之時， 或有越治越亂之歎！上述醫案中， 醫者對每次變證的處方是否合適、是否高明暫且不論， 單從醫者面對變證時的冷靜、沉著， 每處一方、每用一藥都有憑有據， 就足可為後世醫者之榜樣。