辨治痤瘡 宜首分陰陽

痤瘡， 中醫稱為“肺風粉刺”、“酒刺”、“面皰”等， 好發於面部。 初期為皮色丘疹， 白頭或黑頭粉刺， 膿皰， 後期可出現結節、囊腫， 毛孔粗大、瘢痕及色素沉著， 嚴重影響容貌。 中醫方法多從熱論治， 筆者臨床所見， 求治患者中以熱為主者並不多， 故遵《內經》“察色按脈先別陰陽”之旨， 主張辨治痤瘡應首分陰陽。

歷代文獻對痤瘡的論述

現今中醫臨床受唐以後論說影響較多， 具體到痤瘡， 文獻中如此說：《外科正宗·肺風粉刺酒齇鼻第八十一》曰：“粉刺屬肺， 齇鼻屬脾， 總皆血熱鬱滯不能散……內服枇杷葉丸、黃芩清肺飲。 ”《外科大成·肺風酒刺》曰：“肺風由肺經血熱鬱滯不行而生酒刺也。

”《醫宗金鑒·外科心法要訣》曰：“此證由肺經血熱而成。 每發於鼻， 起碎疙瘩， 形如黍屑， 色赤腫痛， 破出白粉汁， 日久皆成白屑， 形如黍米白屑。 宜內服枇杷清肺飲， 外敷顛倒散， 緩緩自收功也。 ”但在眾多的“血熱”說中也不乏獨特的觀點， 如《外科啟玄》曰“肺氣不清， 受風而成， 或冷水洗面， 熱血凝結而成”， 此說與《素問·生氣通天論》之“汗出見濕， 乃生痤……勞汗當風， 寒薄為皶， 鬱乃痤”頗有淵源。

漢代及漢代以前的中醫學對於寒涼致病是非常重視的， 而隨著時代氣候的變遷和醫家的矯枉過正， 唐及唐以後的中醫學對於溫熱致病越來越重視。 這是在參考浩如煙海的中醫文獻資料時必須明瞭的學科變遷背景。

如何以古老中醫學應對當今的臨床問題呢？筆者認為有兩個原則， 一是參天地之變、古今之說；二是以見症為准， 不可固執定見。

勿忽視痤瘡成因中“陰”的一面

痤瘡的中醫陰陽辨證， 與西方皮膚病學對痤瘡的分級極為合拍。 西方常用的兩種痤瘡分級方法為Pillsbury法和Gollnick(1998)法。 兩種方法均把痤瘡依病情嚴重程度分為四級， 分別為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度和輕度、中度、重度、很嚴重。 筆者將以上兩種分級法給予陰陽歸類， 發現Pillsbury法中的Ⅰ度、Ⅱ度與Ⅲ度、Ⅳ度的分別在病變部位的深淺， 如Ⅱ度僅為淺在性膿皰， Ⅲ度則出現深在性炎症性皮疹；Gollnick法以皮損的形態為分級依據， 輕度、中度僅有粉刺和丘疹膿皰， 而重度、很嚴重則出現了結節、囊腫竇道和瘢痕。

順理成章， 筆者簡單將病位淺的， 皮損以沒有顯著鬱結的粉刺和丘疹膿皰為主的痤瘡辨為陽證痤瘡；而將病位深在， 皮損以有顯著鬱結的結節、囊腫竇道和瘢痕為主的痤瘡辨為陰證痤瘡。

其實， 中醫文獻中也多數提到了痤瘡形成有“陰”的一面。 《素問》中說“鬱乃痤”；《外科正宗》中說“血熱鬱滯不能散”；《外科大成》中說“肺經血熱鬱滯不行”；《外科啟玄》中說“熱血凝結而成”。 其中提到的“郁”、“鬱滯”、“凝結”都是不通之意， 即筆者所謂的“陰證”之意。 但可惜的是， 到了對後世影響極大的《醫宗金鑒》， 便只剩下“陽證”。 “此證由肺經血熱而成”之說把痤瘡成因中非常重要的“陰”的一面擋在了後世醫患的視野之外。

辨別痤瘡成因中“鬱”和“熱”何者為重， 絕非紙上談兵，

其直接關係到治療的方向選擇問題。 Ⅰ度痤瘡以粉刺為主， 多熱重而鬱輕；Ⅱ度痤瘡以表淺的炎症為主， 表現為紅腫熱痛， 熱毒重， 但不能忽略鬱；Ⅲ度痤瘡病位轉深， 以出現結節為特徵， 外觀上有時反而不及Ⅱ度炎症明顯， 但治療時要化掉已經成形的結節（《內經》雲“陽化氣陰成形”）， 要比治療Ⅱ度痤瘡付出更多的時間和耐心， 治療不可只想到清熱， 要更多地想到開鬱散結， 用到溫通藥物的幾率也要多很多；Ⅳ度痤瘡為集痤瘡皮損類型之大成者， 也稱聚合性痤瘡， 以出現囊腫和瘢痕為特徵， 病位元深在， 治療時溫清消補均可用到， 特別要提到的是對於氣滯、血瘀、痰凝俱結為毒的Ⅳ度痤瘡， 會常常用到炮甲珠、全蠍等蟲類藥， 用以走竄開鬱。

痤瘡的分度辨治

歷代文獻中推崇的枇杷清肺飲只適用於Ⅰ度痤瘡， 但因Ⅰ度痤瘡就醫的患者比例極小， 故其用武之地很少。 Ⅰ度痤瘡患者更多會自行選購一些外用的藥物和化妝品。 此期不應以控制出油為治療目的， 因為皮膚的油膩狀態是身體整體狀況的局部反映， 以外用藥物控制出油， 只會導致越控越油的局面出現。 如果有方便選購的枇杷清肺飲中成藥出現， 將是Ⅰ度痤瘡患者的福音。

Ⅱ度痤瘡筆者多用溫酒送服防風通聖丸治療， 或者以五味消毒飲酒水各半煎服， 以藥後微汗得效最捷。 歷代文獻中提到的外用藥顛倒散對於局部炎性痤瘡療效非凡， 可以根據局部皮損幹濕狀態不同選用香油調、茶水調、酒調、醋調等。 可惜如今市面上買不到顛倒散的成藥。

Ⅲ度痤瘡筆者多以桂枝茯苓丸與保和丸配合服用，舌脈無明顯熱象可用溫酒送服。桂枝茯苓丸以桂枝名方，藥性偏溫，如果沒有對於痤瘡陰證的清晰認識，醫者怕不敢用此方。陽證易治陰證難，Ⅲ度與Ⅳ度痤瘡均為陰證，醫者與患者要達成共識，治療須有耐心和定力，不可急於求成，否則欲速則不達。

Ⅳ度痤瘡與體質關係更密切。針對皮損筆者多採用趙炳南全蟲方、仙方活命飲、大黃蟲丸等加減，而針對體質則只能圓機活法，因其為陰證，故無論如何辨治，當不忘溫通。筆者7年前曾治療一20歲女性，痤瘡反復數年，陽證之狀已無，診時面部遠觀無皮損，然以手觸之卻如老樹之皮，彈性全無。其人口幹而不能飲，飲則立溲，舌脈無熱象，以腎氣丸及五苓散方為主治療，4月而愈，下焦氣化及面部彈性均恢復。數年後隨訪，身體健康，皮損未再發作。

以上提到的都是根據痤瘡的皮損為主大致的辨治情況，旨在提醒醫者不可忽略陰證痤瘡。痤瘡治療絕非如此簡單，越是難治的患者越需要機體整體狀態的支援，簡單易治的可以更多依賴疾病辨證、皮損辨證，而複雜難治的與體質、飲食、睡眠、月經、情緒和工作節律等均有關係，脫離中醫的四診合參將寸步難行。

可惜如今市面上買不到顛倒散的成藥。

Ⅲ度痤瘡筆者多以桂枝茯苓丸與保和丸配合服用，舌脈無明顯熱象可用溫酒送服。桂枝茯苓丸以桂枝名方，藥性偏溫，如果沒有對於痤瘡陰證的清晰認識，醫者怕不敢用此方。陽證易治陰證難，Ⅲ度與Ⅳ度痤瘡均為陰證，醫者與患者要達成共識，治療須有耐心和定力，不可急於求成，否則欲速則不達。

Ⅳ度痤瘡與體質關係更密切。針對皮損筆者多採用趙炳南全蟲方、仙方活命飲、大黃蟲丸等加減，而針對體質則只能圓機活法，因其為陰證，故無論如何辨治，當不忘溫通。筆者7年前曾治療一20歲女性，痤瘡反復數年，陽證之狀已無，診時面部遠觀無皮損，然以手觸之卻如老樹之皮，彈性全無。其人口幹而不能飲，飲則立溲，舌脈無熱象，以腎氣丸及五苓散方為主治療，4月而愈，下焦氣化及面部彈性均恢復。數年後隨訪，身體健康，皮損未再發作。

以上提到的都是根據痤瘡的皮損為主大致的辨治情況，旨在提醒醫者不可忽略陰證痤瘡。痤瘡治療絕非如此簡單，越是難治的患者越需要機體整體狀態的支援，簡單易治的可以更多依賴疾病辨證、皮損辨證，而複雜難治的與體質、飲食、睡眠、月經、情緒和工作節律等均有關係，脫離中醫的四診合參將寸步難行。