經方解表識未了（上）

在校讀過《傷寒論》， 病在表， 治用發汗解表， 這是簡單之理， 自認為早已明白。 但隨著臨床見證增多， 反復讀經典， 反復臨床， 漸感到對表證的認識遠未到位， 對表證的治療遠未理解。

記得學生時期， 初次跟隨宋孝志老師實習， 用小青龍湯治療喘咳不得臥， 顯效， 非常驚喜， 並以此習作論文題為《小青龍湯能用於無表證的喘證嗎？》。 具體病例是：27歲男患者， 自幼患咳喘病， 15歲以後加重， 經西醫多方診治無效。 來本院中醫治療亦已2個月， 前醫以宣肺、潤肺化痰方藥多治無效， 用黑錫丹(補腎納氣)過兩， 亦不見效果。 刻下症：喘咳重，

不能平臥， 不得已吞服麻黃素、氨茶鹼以平喘。 胸脹滿悶， 氣短， 痰不易咯出， 吐白泡沫清痰， 自感周身冷， 小便頻數， 張口則口水流出， 苔厚膩黃滑， 脈沉細滑數。 哮鳴音（+++）。

因患者滿口涎水， 故語言不清， 卻不時自語：服熱藥後吐黃痰， 則症可愈， 若痰咯不出， 將憋死矣！精神消沉， 痛苦萬狀。 當時雖課堂學習過《傷寒論》， 但以臟腑經絡辨證為主， 辨證為脾腎陽虛， 痰飲內阻， 腎不納氣， 肺氣失宣， 用小青龍湯(麻黃三錢(泡去上沫)， 桂枝木三錢， 五味子三錢， 半夏四錢， 細辛三錢， 乾薑三錢， 白芍三錢， 炙甘草三錢)治療， 服藥３劑感身熱， 吐痰爽快， 喘減已能平臥睡覺， 服一月， 咳喘緩解。 因認為患者是慢性長期咳喘， 不屬外感， 溫陽化飲， 補腎宣肺而取顯效，

認為小青龍湯證無表證。 如今認識到， 實際是對經方理論“表”的概念認識模糊。

通過反復讀《傷寒論》後， 漸知經方理論的“表”與時方理論的“表”是不同的， 《傷寒論》大量內容是講病在表或在裡， 治療講可汗、不可汗、可下、不可下， 是經方治病的主要特點， 正如《漢書·藝文志》所述：“經方者， 本草石之寒溫， 量疾病之淺深， 假藥味之滋， 因氣感之宜， 辨五苦六辛， 致水火之齊， 以通閉解結， 反之于平”。 至此， 對表證概念有所認識， 尤其讀到《傷寒論》第41條：“傷寒， 表不解， 心下有水氣， 幹嘔、發熱而咳， 或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹滿、或喘者， 小青龍湯主之”， 認識到小青龍湯方證是有表證的， 對經方的表證引為注意。

實際歷代醫家對表證有不少論及和存有疑惑，

如許叔微認為：“仲景論表證， 一則桂枝， 二則麻黃， 三則青龍。 桂枝則治中風， 麻黃治傷寒， 青龍治中風見寒脈， 傷寒見風脈。 此三者人皆能言之， 而不知用藥對證之妙處， 故今之醫者多不喜用， 無足怪也”， 由於對六經實質認識不清， 而對表證的證治認識模糊， 故對表證證治不能十分把握。 胡希恕先生提出， 經方治病是先辨六經， 繼辨方證， 但怎樣辨識表證的證治， 怎樣認識《傷寒論》和《金匱要略》中的方證六經所屬， 尚須不斷探討。

又有關專著難得尋覓， 只得從仲景書中探索， 此前作為學習筆記， 不揣冒昧撰寫了《解讀張仲景醫學》。 通過習作， 不但進一步認識了六經、認識了各方證， 更重要的是加深了對表證的認識。 如在太陽病(表陽證)篇，

歸類為53個方證， 是以太陽病歸類， 即方以類(六經證)聚， 方證同條， 統觀這些方證可看出：其方劑的組成俱含桂枝或麻黃多見， 其主要功能發汗解表， 其主要適應證為表陽證， 即太陽病。 如進一步分析發現， 這些方劑分為兩大類， 即以桂枝東加減化裁的方劑和以麻黃東加減化裁的方劑， 其適應證為有汗出的中風證和無汗出的傷寒證。 又從桂枝湯類方證和麻黃湯類方證比例構成來看， 桂枝湯方證為33個， 麻黃湯類方證為13個， 桂枝湯類方證明顯多於麻黃湯類方證， 這說明太陽病表陽證以表虛中風類證為多見， 不但見於天行熱病、急性病， 而更多見於慢性病， 故張仲景把桂枝湯方證列於全書之首。

不過要說明的是，

不論是什麼病， 不論是急性病或慢性病， 不論是內傷和外感， 當病在表， 表現為單純的桂枝湯證或麻黃湯證是較少見的， 而多見合併證， 或表裡、或半表半裡合病並病， 或合併痰飲、水濕、瘀血等等， 以是表現為大青龍湯、麻杏石甘湯、桂枝二越婢一湯、小建中湯、桂枝人參湯、柴胡桂枝湯、麻黃加術湯、苓桂術甘湯、桂枝茯苓丸等方證。 因此， 仲景在《傷寒雜病論》中有關桂枝湯和麻黃東加減的方證還有許多， 雖有關表證太陽病的治療， 但為了便於瞭解其主治和六經病的概念， 未列於太陽病篇解讀， 而放在相應的篇章中， 如桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯方證， 為太陽陽明合病， 放于太陰病篇；如五苓散方證， 為太陽陽明太陰合病， 麻黃連翹赤小豆湯方證， 為太陽陽明合病，皆放于陽明病篇；當歸四逆湯，為太陽太陰合病，放于厥陰病篇。習作《經方六經類方證》以六經歸類分篇，亦未把這些方證都歸太陽病，而放在相應的篇章中。這裡也可體驗到，仲景及史前醫家，是通過“方以類聚，物以群分”而總結出六經證治規律。從解讀本篇的方證可看到，所謂太陽病，不是指太陽經絡(脈)病、或某一臟腑病；不是指特定的、個別的一個病，而是各種疾病常見的一般的證。它經常以脈浮、頭項強痛而惡寒等一系列症狀反映出來，而表現一定的特徵，即在表而病性屬陽，而呈表陽證，這也即太陽病的實質，其治療原則是發汗解表。與太陽病相類的是少陰病，治亦須發汗解表，但因屬虛寒表證，故須強壯發汗解表。

另外，還有生薑、蔥白、蘇葉、葛根、蜀椒、黃芪等組成的解表劑，其適應治療方證亦屬太陽病證或少陰病證。縱觀《傷寒論》記載有單純的表證有太陽病和少陰病的不同，還有與裡、半表半裡合病的不同，這些有關表證的證，不但存在于仲景書中，亦廣泛見於臨床上。

為太陽陽明合病，皆放于陽明病篇；當歸四逆湯，為太陽太陰合病，放于厥陰病篇。習作《經方六經類方證》以六經歸類分篇，亦未把這些方證都歸太陽病，而放在相應的篇章中。這裡也可體驗到，仲景及史前醫家，是通過“方以類聚，物以群分”而總結出六經證治規律。從解讀本篇的方證可看到，所謂太陽病，不是指太陽經絡(脈)病、或某一臟腑病；不是指特定的、個別的一個病，而是各種疾病常見的一般的證。它經常以脈浮、頭項強痛而惡寒等一系列症狀反映出來，而表現一定的特徵，即在表而病性屬陽，而呈表陽證，這也即太陽病的實質，其治療原則是發汗解表。與太陽病相類的是少陰病，治亦須發汗解表，但因屬虛寒表證，故須強壯發汗解表。

另外，還有生薑、蔥白、蘇葉、葛根、蜀椒、黃芪等組成的解表劑，其適應治療方證亦屬太陽病證或少陰病證。縱觀《傷寒論》記載有單純的表證有太陽病和少陰病的不同，還有與裡、半表半裡合病的不同，這些有關表證的證，不但存在于仲景書中，亦廣泛見於臨床上。