三尖瓣關閉不全（外科）

【概述】

三尖瓣關閉不全可有相對性和器質性兩種。 相對性者， 瓣膜本身並無病變， 而系右心室肥大， 房室環相應擴張， 引起三尖瓣瓣葉對合不良， 造成關閉不全。 重度風濕性心臟病二尖瓣狹窄或關閉不全的病人常伴有相對性三尖瓣關閉不全。 器質性三尖瓣關閉不全是風濕熱的後遺症， 臨床上不多見， 大都同時伴有二尖瓣和主動脈瓣病變。 病理變化為瓣膜纖維增厚， 捲縮， 腱索縮短， 瓣環擴大， 心臟收縮時瓣膜不能完全對合。 往往合併瓣膜交界的融合， 因而兼有狹窄。

【治療措施】

相對性三尖瓣關閉不全程度輕者在原發其它瓣膜病變糾治後，

經過一段時間的恢復， 由於右心室壓力下降， 右心縮小， 其關閉不全的程度大多減輕， 甚至消失。 但部分重症風濕性心臟病患者， 術後數日內三尖瓣返流所造成的血流動力學障礙是促成低心排血量， 進而導致手術死亡的因素之一。 還有部分肺動脈高壓病人則得不到預期效果， 術後長期處於右心衰竭。 故近年來主張對中等度以上的三尖瓣關閉不全， 在其他瓣膜手術完成後， 同期施行三尖瓣瓣環成形術， 以期得到較滿意的效果。

器質性三尖瓣關閉不全， 一般都需手術治療。 病變輕者， 可先直視切開融合的交界， 再行瓣環成形術;病變較重者， 應行瓣膜替換術。

三尖瓣成形術：常用方法有三種①瓣環縫縮術，

沿前瓣和後瓣交界處及後瓣瓣環用雙頭無創傷縫線作1～2針褥式縫合， 兩側都襯墊片， 結紥後短縮瓣環。 ②De Vega術， 用帶雙頭針的無創傷縫線沿前瓣和後瓣瓣環作雙層交叉連續縫合， 兩端進出針處各帶一墊片， 收緊縫線結紥， 以縮短擴大的後瓣和前瓣基部瓣環。 ③Carpentier環固定術， Carpentier環是仿照三尖瓣環形態， 用不銹鋼製成的橢圓形半圓環， 外用滌綸布包裹， 有不同的號碼。 手術時沿三尖瓣環放置褥式縫線， 再縫于適合號碼的Carpentier環上。 結紥固定後即可將擴大的前瓣和後瓣基部瓣環縮小， 而使三尖瓣恢復對合良好。 經改良的carpentier環， 採用彈性材料制環， 能適應心臟週期房室環的活動， 減少縫合圈上的應力， 從而減少撕脫的可能性。

(1)～(4)示手術步驟 (5)示Carpentier改良型三尖瓣環

【病理改變】

三尖瓣關閉不全的病理生理是三尖瓣返流的結果， 即收縮期血流從右心室返流入右心房， 造成右心房高度擴大， 壓力升高， 靜脈血液回流障礙。 由於右心室負荷增加， 代償而肥厚， 容易發生右心衰竭。

【臨床表現】

三尖瓣關閉不全的症狀和體征與瓣膜關閉不全的程度有關。 輕度關閉不全臨床上不易覺察。 較嚴重者可有疲乏、胃納不佳、肝區脹痛、腹部膨脹和下肢水腫等。

典型體征是：頸靜脈怒張伴搏動;肝腫大並能捫及搏動;以及胸骨左緣第4肋間的全收縮期吹風樣雜音， 雜音在深吸氣末增強(Carvallo征)。 典型體征在嚴重三尖瓣返流的病人中可以缺如。 如肝臟長期鬱血而致硬化，

反而不再有搏動;右心容量負荷達到極點後， 雜音不再隨吸氣而增強， 故Carvallo征可以陰性。

X線照片示右心房和右心室肥大， 心臟右緣凸出， 同時半有其他瓣膜病變造成的改變。

心電圖示心房肥大， P波高寬;並有右束支傳導阻滯或右心室肥大， 甚至心肌勞損。 常有心房顫動。

超聲心動圖及多普勒檢查：切面超聲可探測三尖瓣環的大小， 瞭解瓣膜的增厚情況， 有助於分首辨相對性和器質性病變。 三尖瓣關閉不全時， 超聲造影可見微泡往返於三尖瓣;多普勒能直接監測到右室至右房的異常信號， 並可估計返流的程度。

心導管檢查表現為右心房壓力波形的V波突出， y降支變陡， 在吸氣時更為明顯。 右心房壓力波形與右心室壓力波形相似，

僅振幅較小， 稱為右室化的右房壓， 是重度三尖瓣返流的表現。

心血管造影檢查：右室造影、右前斜位元電影攝影可顯示三尖瓣返流及其程度。 但由於心導管跨過三尖瓣， 有潛在性假陽性。

三尖瓣關閉不全的診斷， 應包括對關閉不全程度的瞭解。 典型的臨床體征對診斷重度三尖瓣關閉不全有一定價值。 過去用右心室造影作為診斷可疑病例和估計返流程度的手段。 近年來， 超聲和多普勒檢查已逐漸替代了創傷性檢查。