找准病因 治療糖尿病事半功倍

目前認為2型糖尿病胰島細胞分泌有4種異常：①胰島素數量異常， 如增多或減少；②胰島素品質異常， 即敏感性降低。 在糖尿病早期， 胰島功能代償性分泌， 產生了一些低胰島素活性物質， 如胰島素原和胰多肽；③胰島素分泌節律異常， 如胰島素釋放試驗的5個時相值與正常不同， 應該出現高峰時卻出現了低谷， 應該出現低谷時反而出現了高峰。 常見的是高峰後移， 易引起餐前低血糖反應；④胰島素分泌時相異常， 即第一相胰島素分泌消失， 現常用30分鐘胰島素值代替， 稱早期胰島素分泌相。 有資料說當空腹血糖＞8mmol/L時，

第1相胰島素分泌大部分消失。 以上四種異常可通過胰島素釋放試驗得知。

胰島素數量減少

胰島素釋放試驗時， 1小時胰島素釋放值＜27微單位/毫升者為減少。 筆者曾對411例2型糖尿病， 進行胰島素釋放試驗檢查， 結果發現47%“減少”、30%“正常”、23%“增高”。 對胰島素減少者可選用磺脲藥， 如中效的優降糖、達美康；短效的美比達、糖適平、甲磺丁脲；速效的諾和龍（非磺脲類促泌劑）等。 腎功能不良者首選糖適平、諾和龍；合併心臟病或糖尿病眼病者首選達美康；餐後血糖明顯增高者選用短效磺脲藥聯合拜糖平；空腹血糖明顯增高者選用中效磺脲藥或胰島素。

胰島素品質異常

即胰島素抵抗敏感性降低。 空腹胰島素常大於25微單位/毫升， 或者胰島素抵抗指數（空腹血糖×空腹胰島素）÷22.5＞6。

因含有部分低活性胰島素， 而使胰島素敏感性降低。 主要表現為肥胖、高血脂和胰島素抵抗， 應選用胰島素增敏藥；若空腹血糖較高者， 表示肝胰島素抵抗為主， 用二甲雙胍、格華止較好；餐後血糖較高者表示肌肉和脂肪抵抗為主， 用文迪雅、瑞彤較好；空腹和餐後血糖均高者兩藥聯用；對餐後高血糖者還需聯用拜糖平。

胰島素分泌節律異常

即胰島素釋放曲線高峰延遲到2小時後， 此型病友若服用磺脲類藥物， 需提前40～50分鐘進服。 最好用速效促分泌藥（諾和龍）使高峰提前， 以便與血糖高峰同步， 提高降糖效果。

胰島素分泌第一相消失（早期分泌相消失）

主要表現是餐後高血糖， 由於口服葡萄糖耐量試驗不容易發現第一相分泌值的高低，

故將30分鐘前的胰島素分泌稱早期分泌相， 可用30分鐘胰島素釋放值做診斷參考， 值越小表明胰島素分泌越少。 早期分泌相消失可用速效促分泌藥， 其中瑞格列奈（諾和龍）80%從腎排出， 腎病者慎用；那格列奈80%從肝臟排出， 肝功受損者慎用。 有報告稱達美康也有促第一相分泌作用。 若能嚴格在餐前30～40分鐘服用短效磺脲藥（如美比達）， 也可使第二相胰島素分泌值提前， 起到速效促分泌藥諾和龍的作用。