自1997年Goh等將腹腔鏡技術應用於胃癌根治術以來， 經過10餘年的積累， 腹腔鏡胃癌根治在技術上已趨於成熟。 但是， 由於解剖上以及技術操作上的複雜性， 腹腔鏡在胃癌根治術的臨床普及程度還遠不如腹腔鏡結腸手術。 腹腔鏡胃癌根治的複雜性主要源於如下原因：
1) 胃癌根治手術的解剖層面複雜， 由胰腺下區、胰腺前區至胰腺上區解剖上要跨越多個解剖層面， 而不像結直腸手術中那樣， 整個手術的分離過程無論在腹腔部分還是在盆腔部分都統一在單一的筋膜層面內， 即Toldt's和骶前間隙內。
2) 胃區域淋巴結沿胃周圍血管、胰腺、膽管旁分佈，
3) 胃癌根治性切除後的消化道重建需要更為複雜的腔鏡外科技術。
原則上講， 腹腔鏡技術只是一種技術手段， 並未改變外科治療原則。 為了更好地開展腹腔鏡胃癌根治， 有必要對胃癌根治的基本原則、外科解剖進行更深入的分析， 並根據腹腔鏡技術的特點進行必要的調整。 胃癌根治和消化道其他腫瘤的根治一樣， 要求腫瘤及區域淋巴的整塊切除。 胃癌根治的標準清掃範圍為D2清掃。
1) 由下而上。 即從分離胃結腸韌帶開始， 沿胃背系膜與橫結腸系膜之間的融合筋膜間隙向上分離， 達胰腺下緣後處理幽門下區， 再越過胰腺表面達胰腺上區域清掃第5、7、8、9、11組淋巴結。 由下而上的分離次序可以使胃逐步游離， 相關區域不斷獲得暴露。
2) 三個區域， 三個層面。 在由下而上的解剖過程中， 分離步驟大體上可分為胰腺下區、胰腺前區和胰腺上區， 三個區域的分離層面不同， 有不同的解剖標誌， 胰腺則處於三個區域的中心位置。
在胰腺下區，
在胰腺前區， 胃十二指腸動脈是分離的主要標誌， 沿此血管向上分離即可將十二指腸球部後方游離，
胰腺上區是胃癌根治淋巴清掃的難點所在。 一方面， 此處有腹腔幹、肝動脈、脾動脈、胃後血管、冠狀靜脈等重要血管， 使得分離時很容易出血;另一方面， 此區域的分離需要跨越胃背系膜， 進入其深面位於腎前筋膜淺部的Toldt's間隙， 在此間隙內向上分離則可達賁門胃體後方並顯露左、右膈腳。
從胰腺下區到胰腺前區， 再從胰腺前區到胰腺上區， 都有解剖層面跨越的過程， 在解剖層面跨越的過程中伴隨著血管的處理和淋巴結的清掃。 也就是說， 胃癌根治的淋巴清掃需要在非筋膜層面內進行解剖和分離。 這就是為什麼胃癌根治較結直腸癌根治困難的原因。
3) 血管路徑。 在上述三個區域和相應的三個分離層面中， 血管均是重要的解剖標誌。 在胰腺下區， 血管標誌是中結腸靜脈-腸系膜上靜脈-Henle's幹， 在胰腺前區血管標誌是胃十二指腸動脈， 這兩支血管的意義在於引導正確的解剖層面。 胰腺上區的血管標誌是腹腔幹及其分支：肝總動脈-肝固有動脈、脾動脈。 這些血管則是需要保護的物件和淋巴清掃的界限， 因此胰腺上區的的淋巴清掃是胃癌根治的難點和重點。 胰腺上區的淋巴結均沿腹腔幹-肝動脈-肝固有動脈-脾動脈分佈， 要清掃淋巴結必須沿這些動脈進行分離。
血管路徑的涉及的另一個物件是門靜脈。在肝十二指腸韌帶內，門靜脈位於肝固有動脈後方。在胰腺上緣，肝總動脈、胃十二指腸動脈分叉部正好跨越門靜脈起始部。為了降低門靜脈的出血風險，肝動脈周圍淋巴結清掃前可從肝動脈-胃十二指腸動脈下方與胰腺上緣之間解剖顯露門靜脈，繼而向肝門部分離出門靜脈前方間隙。門靜脈前方間隙的分離的意義在於確定肝動脈周圍淋巴清掃的後方界限，有利於提高手術的安全性。
附：胰腺上方區域的解剖步驟：
1，沿胰腺上緣解剖顯露肝動脈-胃十二指腸動脈-肝固有動脈，而後顯露腹腔幹-脾動脈，在這個過程中要注意的是胃右靜脈、冠狀靜脈以及胃後血管，這些血管的走向與肝總動脈或脾動脈垂直，可在其前方也可在其後方匯入脾靜脈，稍有不慎即可引起出血，分離的要求在脾動脈處要達到胰腺後方的疏鬆間隙，肝總動脈則要完全游離。
2，顯露門靜脈。肝總動脈和胃十二指腸動脈在胰腺上緣形成一個弓形，在這個弓的下方與胰腺上緣之間有一個疏鬆的結締組織間隙，仔細分離就可直達門靜脈起始部表面，沿門靜脈表面向肝十二指腸韌帶內做鈍性解剖，門靜脈前方的組織間隙就可被完全打開，門靜脈前方一般不會有血管匯入。上述兩個步驟完成後，胰腺上緣、幽門上、肝十二指腸韌帶內的淋巴清掃就有了安全界限，淋巴清掃的徹底性和安全性就有了保證。
3，顯露膈肌腳，沿肝臟下緣打開肝胃韌帶達賁門右側緣，在賁門右側緣肝胃韌帶的前後層開始分離，前層移行為賁門前方漿膜，後層移行為小網膜囊後壁胃胰皺襞表面的漿膜。胃胰皺襞的右側和膈肌腳之間有明顯的界限，打開這裡的漿膜做鈍性分離就可以將賁門下胃後方的所有脂肪淋巴組織與膈肌腳分離開來，其解剖層面當和左側腎前筋膜前方的Toltd's間隙相延續。膈肌腳的顯露也可從左側開始，主要用於保留脾臟的全胃切除，即在脾胃韌帶分離至賁門左側時打開胃膈韌帶，先顯露左側膈腳，然後向左分離。
4，沿胃十二指腸-肝固有動脈右側向肝門部打開肝十二指腸韌帶表面的漿膜，骨骼化肝固有動脈，清掃肝固有動脈周圍淋巴結，清掃的後方界限為門靜脈前方間隙，右側界限為膽總管。將清掃的組織一併牽向左側並顯露門靜脈，再沿門靜脈左側緣從肝門部開始由上而下清掃，而後轉向肝總動脈上方及胃胰皺襞，並將分離面與左膈腳前方的分離面匯合，進而進一步清掃腹腔幹周圍淋巴結，離斷胃左動脈。
上述的清掃步驟最大的優點是可將12a、8a、7、9、11組淋巴結連同1、3、5組淋巴結和胃小彎組織整塊切除。
上述幾點是基於胃癌的腫瘤學治療原則從解剖學上對手術路徑進行的分析，不僅適用於開腹手術，也應當同樣適用於腹腔鏡手術。然而，由於腹腔鏡手術的特點，在貫徹上述路徑的過程中需要對一些細節進行必要的調整。首先，腹腔鏡下視角的局限性和特點需要在手術中採取不同的暴露策略，並對手術步驟進行適當的調整。其次，腹腔鏡手術對出血的控制要求很高，開腹手術中可能並不嚴重的出血在腔鏡下可能會導致手術中轉，這就對相關步驟的解剖分離提出了更高的技術要求。
在手術暴露方面，腔鏡的視角從臍部向四周放射，整個手術過程的暴露應圍繞這個視角進行。開腹胃癌根治由下而上的步驟正好適應了這個要求，但在左 -右方向上需要調整，縱觀國內外專家的手術錄影以及我們的經驗，以右利手術者為例，術者立于患者左側，經左上腹穿刺口，從左側向右側的分離順序較為符合人體功效學原則。這樣，在胃結腸韌帶的分離、胰腺下緣和胰腺上緣的解剖過程中，視角方向和分離面呈垂直狀態，視角和操作杆總是呈現一個良好的角度。
胃癌根治中，出血的風險主要存在於兩個部位，一是幽門下胃結腸幹暴露和胃網膜右靜脈處理的過程中，此處的靜脈較為菲薄，很容易破裂，且解剖變異較多，因而是腔鏡胃癌根治的第一個難關。二是胰腺上緣、肝十二指腸韌帶左側，此處的出血多來源於胃右靜脈、冠狀靜脈及胃後靜脈，這些靜脈的位置不確定，位置較深，且與門靜脈關係密切，處理不當很容易導致手術的失敗和中轉。
個人體會，無論是在幽門下區還是在胰腺上區，由左而右的解剖策略均有利於出血的預防。在幽門下以中結腸靜脈作為指引先向胰腺下緣腸系膜上靜脈表面分離，這個過程不會遇到明顯的血管。到達胰腺下緣後不要急於向右側分離，可緊貼胰腺將十二指腸球部後方的間隙先游離出來，然後再向右側仔細解剖暴露胃結腸幹和胃網膜右靜脈。在游離胃網膜右靜脈時，要警惕可能從後方匯入的胰十二指腸上前靜脈，具體策略是分離時不要靠胰腺太近，應待其後方間隙游離後再向胃網膜右靜脈根部靠近。
在胰腺上緣，由左而右的策略同樣有利於出血的預防。可先從暴露脾動脈開始，然後向上進入腎前筋膜前方間隙和暴露左膈腳，然後逐步暴露胃左動脈並加以處理。從胃癌根治的術中觀察我們可以發現，脾動脈上緣的組織相對較為疏鬆，分離過程中可能遇到的主要血管為胃後血管，其管徑較細，用超聲刀可直接離斷，在脾動脈上緣的分離過程中可很容易進入腎前筋膜前方間隙，進而暴露左膈腳，處理胃左動脈。胃左動脈的離斷相當於解除了胃背系膜與膈腳之間的鎖鏈，有利於肝總動脈-肝固有動脈周圍以及門靜脈左側區域的暴露，降低出血的風險。
從策略上考慮，肝總動脈前方、肝固有動脈周圍淋巴結的清掃應放在整個清掃過程的最後。因為此處淋巴結清掃的風險最大，需要處理胃右靜脈、冠狀靜脈，並涉及到門靜脈前方間隙的分離和膽總管的保護，一旦出現意外很可能需要中轉開腹處理。但此部位位於上腹正中，開腹處理不需要太大的切口，放在最後處理的好處是，一旦需要開腹時其他部位的處理已經完成，腔鏡手術的優勢已經得到發揮。個人體會，8a、12a組淋巴清掃時術者站在患者右側較為方便，主要是因為從右下腹穿刺口進行操作有利於門靜脈前方間隙的分離和在肝十二指腸韌帶內的操作。十二指腸的離斷有利於該部位的暴露。
總之，腹腔鏡胃癌根治術是較為複雜的腔鏡手術，淋巴清掃是其難點所在，主要原因是清掃過程需要跨越多個手術層面，需要處理較多變異複雜的血管，術中出血的風險很大，成功的腹腔鏡胃癌根治依賴于對胃周圍解剖層面和血管變異的深入瞭解，由下而上、從左向右的分離步驟有利於更好把握手術層面，有效控制術中出血的風險。
要清掃淋巴結必須沿這些動脈進行分離。血管路徑的涉及的另一個物件是門靜脈。在肝十二指腸韌帶內，門靜脈位於肝固有動脈後方。在胰腺上緣，肝總動脈、胃十二指腸動脈分叉部正好跨越門靜脈起始部。為了降低門靜脈的出血風險，肝動脈周圍淋巴結清掃前可從肝動脈-胃十二指腸動脈下方與胰腺上緣之間解剖顯露門靜脈，繼而向肝門部分離出門靜脈前方間隙。門靜脈前方間隙的分離的意義在於確定肝動脈周圍淋巴清掃的後方界限，有利於提高手術的安全性。
附：胰腺上方區域的解剖步驟：
1，沿胰腺上緣解剖顯露肝動脈-胃十二指腸動脈-肝固有動脈，而後顯露腹腔幹-脾動脈，在這個過程中要注意的是胃右靜脈、冠狀靜脈以及胃後血管，這些血管的走向與肝總動脈或脾動脈垂直，可在其前方也可在其後方匯入脾靜脈，稍有不慎即可引起出血，分離的要求在脾動脈處要達到胰腺後方的疏鬆間隙，肝總動脈則要完全游離。
2，顯露門靜脈。肝總動脈和胃十二指腸動脈在胰腺上緣形成一個弓形，在這個弓的下方與胰腺上緣之間有一個疏鬆的結締組織間隙，仔細分離就可直達門靜脈起始部表面，沿門靜脈表面向肝十二指腸韌帶內做鈍性解剖，門靜脈前方的組織間隙就可被完全打開，門靜脈前方一般不會有血管匯入。上述兩個步驟完成後，胰腺上緣、幽門上、肝十二指腸韌帶內的淋巴清掃就有了安全界限，淋巴清掃的徹底性和安全性就有了保證。
3，顯露膈肌腳，沿肝臟下緣打開肝胃韌帶達賁門右側緣，在賁門右側緣肝胃韌帶的前後層開始分離，前層移行為賁門前方漿膜，後層移行為小網膜囊後壁胃胰皺襞表面的漿膜。胃胰皺襞的右側和膈肌腳之間有明顯的界限，打開這裡的漿膜做鈍性分離就可以將賁門下胃後方的所有脂肪淋巴組織與膈肌腳分離開來，其解剖層面當和左側腎前筋膜前方的Toltd's間隙相延續。膈肌腳的顯露也可從左側開始，主要用於保留脾臟的全胃切除，即在脾胃韌帶分離至賁門左側時打開胃膈韌帶，先顯露左側膈腳，然後向左分離。
4，沿胃十二指腸-肝固有動脈右側向肝門部打開肝十二指腸韌帶表面的漿膜，骨骼化肝固有動脈，清掃肝固有動脈周圍淋巴結，清掃的後方界限為門靜脈前方間隙，右側界限為膽總管。將清掃的組織一併牽向左側並顯露門靜脈，再沿門靜脈左側緣從肝門部開始由上而下清掃，而後轉向肝總動脈上方及胃胰皺襞，並將分離面與左膈腳前方的分離面匯合，進而進一步清掃腹腔幹周圍淋巴結，離斷胃左動脈。
上述的清掃步驟最大的優點是可將12a、8a、7、9、11組淋巴結連同1、3、5組淋巴結和胃小彎組織整塊切除。
上述幾點是基於胃癌的腫瘤學治療原則從解剖學上對手術路徑進行的分析，不僅適用於開腹手術，也應當同樣適用於腹腔鏡手術。然而，由於腹腔鏡手術的特點，在貫徹上述路徑的過程中需要對一些細節進行必要的調整。首先，腹腔鏡下視角的局限性和特點需要在手術中採取不同的暴露策略，並對手術步驟進行適當的調整。其次，腹腔鏡手術對出血的控制要求很高，開腹手術中可能並不嚴重的出血在腔鏡下可能會導致手術中轉，這就對相關步驟的解剖分離提出了更高的技術要求。
在手術暴露方面，腔鏡的視角從臍部向四周放射，整個手術過程的暴露應圍繞這個視角進行。開腹胃癌根治由下而上的步驟正好適應了這個要求，但在左 -右方向上需要調整，縱觀國內外專家的手術錄影以及我們的經驗，以右利手術者為例，術者立于患者左側，經左上腹穿刺口，從左側向右側的分離順序較為符合人體功效學原則。這樣，在胃結腸韌帶的分離、胰腺下緣和胰腺上緣的解剖過程中，視角方向和分離面呈垂直狀態，視角和操作杆總是呈現一個良好的角度。
胃癌根治中，出血的風險主要存在於兩個部位，一是幽門下胃結腸幹暴露和胃網膜右靜脈處理的過程中，此處的靜脈較為菲薄，很容易破裂，且解剖變異較多，因而是腔鏡胃癌根治的第一個難關。二是胰腺上緣、肝十二指腸韌帶左側，此處的出血多來源於胃右靜脈、冠狀靜脈及胃後靜脈，這些靜脈的位置不確定，位置較深，且與門靜脈關係密切，處理不當很容易導致手術的失敗和中轉。
個人體會，無論是在幽門下區還是在胰腺上區，由左而右的解剖策略均有利於出血的預防。在幽門下以中結腸靜脈作為指引先向胰腺下緣腸系膜上靜脈表面分離，這個過程不會遇到明顯的血管。到達胰腺下緣後不要急於向右側分離，可緊貼胰腺將十二指腸球部後方的間隙先游離出來，然後再向右側仔細解剖暴露胃結腸幹和胃網膜右靜脈。在游離胃網膜右靜脈時，要警惕可能從後方匯入的胰十二指腸上前靜脈，具體策略是分離時不要靠胰腺太近，應待其後方間隙游離後再向胃網膜右靜脈根部靠近。
在胰腺上緣，由左而右的策略同樣有利於出血的預防。可先從暴露脾動脈開始，然後向上進入腎前筋膜前方間隙和暴露左膈腳，然後逐步暴露胃左動脈並加以處理。從胃癌根治的術中觀察我們可以發現，脾動脈上緣的組織相對較為疏鬆，分離過程中可能遇到的主要血管為胃後血管，其管徑較細，用超聲刀可直接離斷，在脾動脈上緣的分離過程中可很容易進入腎前筋膜前方間隙，進而暴露左膈腳，處理胃左動脈。胃左動脈的離斷相當於解除了胃背系膜與膈腳之間的鎖鏈，有利於肝總動脈-肝固有動脈周圍以及門靜脈左側區域的暴露，降低出血的風險。
從策略上考慮，肝總動脈前方、肝固有動脈周圍淋巴結的清掃應放在整個清掃過程的最後。因為此處淋巴結清掃的風險最大，需要處理胃右靜脈、冠狀靜脈，並涉及到門靜脈前方間隙的分離和膽總管的保護，一旦出現意外很可能需要中轉開腹處理。但此部位位於上腹正中，開腹處理不需要太大的切口，放在最後處理的好處是，一旦需要開腹時其他部位的處理已經完成，腔鏡手術的優勢已經得到發揮。個人體會，8a、12a組淋巴清掃時術者站在患者右側較為方便，主要是因為從右下腹穿刺口進行操作有利於門靜脈前方間隙的分離和在肝十二指腸韌帶內的操作。十二指腸的離斷有利於該部位的暴露。
總之，腹腔鏡胃癌根治術是較為複雜的腔鏡手術，淋巴清掃是其難點所在，主要原因是清掃過程需要跨越多個手術層面，需要處理較多變異複雜的血管，術中出血的風險很大，成功的腹腔鏡胃癌根治依賴于對胃周圍解剖層面和血管變異的深入瞭解，由下而上、從左向右的分離步驟有利於更好把握手術層面，有效控制術中出血的風險。
