特發性脊柱側凸

生長發育期間原因不清楚的脊柱側凸稱為特發性脊柱側凸。 根據年齡特點一般將特發性脊柱側凸分為三種類型：幼兒型（0～3歲）；少年型（4～9歲）；青春型（10～16歲）。 按脊柱側凸頂椎所在的解剖位置又分為：①頸彎：頂椎在C1～C6之間。 ②頸胸彎：頂椎在C7～T1之間。 ③胸彎：頂椎在T2～T11之間。 ④胸腰彎：頂椎在T12～L1之間。 ⑤腰彎：頂椎在L2～L4之間。 ⑥腰骶彎：頂椎在L5或S1。

【治療措施】

一、幼兒型

首先應根據X線片作出治療計畫， 如X線片表現為Mehta征第一期， 肋椎角差小於20度為恢復型， 一般不需要治療。 但每半年複查一次X線片， 作隨診檢查， 直到完全恢復。 以後每1～2年拍一次片複查，

直至骨骼發育成熟。 若X線片表現為Mehta征為第二期， 肋椎角差大於20°時， 應早期治療。 可考慮在麻醉下行矯正石膏背心固定， 待患者長大後改Milwaukee支具固定治療。 若支具不能控制其進展時， 可考慮行皮下支撐內固定術， 但不作融合。 除非不得已， 保守方法不能控制的僵硬型側凸， 才考慮脊柱融合的問題。

二、少年型

特發性脊柱側凸男女發病率隨患者年齡不同而有變化。 但大多數學者認為少年型女性多於男性， 並多數認為胸彎右側凸為多見。 治療少年期特發性脊柱側凸比治療青春期脊柱側凸指征要寬， 因為少年期側凸有加重的趨勢。 對20°以下的側凸可行體療。 每半年拍站立位片隨診觀察。 對20°～40°的胸彎和雙彎患者應給以Milwaukee支具， 若為胸腰彎或腰彎應採用胸腰骶支具治療。

若支具治療不能控制其發展， 側凸角度大於40°， 但側彎較軟， 可屈性較大， 可採用皮下置棒支撐矯正術。 若側凸僵硬、可屈性差， 或無論是支具治療或皮下置棒支撐術治療， 如側凸繼續加重， Cobb角不能控制在50°之內時才考慮脊柱融合術。 否則， 應盡可能保守治療， 直到融合的年齡。

三、青春型

青春期特發性脊柱側凸是最常見的側凸， 女性多於男性， 以胸彎右側凸為多。 對青春期側凸治療最重要的是按Risser征評價患者發育時期。 對20°以下發育成熟的患者， 可不予以治療。 若對未成熟患者， 可行體療， 每半年拍片隨診觀察直至發育成熟。 如側凸超過25°， 生長發育尚未成熟， 應儘早給以Milwaukee支具或胸腰骶支具治療，

並配合以體療或電刺激治療， 直到整個脊柱生長停止和risser征4級（Ⅳ度）以上， 才去掉支具。 對仍有生長發育的青春期側凸Cobb角在40°以上者， 不應再保守治療， 而應直接行脊柱矯形固定融合術， 一般以Harrington器械為最常用。

對骨骼發育成熟前發病， 于成年後就診的成年患者， 有的作者指出其胸彎角度在50°～80°範圍者， 仍有進展的可能， 而側彎小50°大於80°則較少進展， 主張對骨骼成熟後的進展性胸椎側凸， 如角度達50°， 應行手術融合。 如胸腰段側凸角度超過50°時， 為防止引起腰疼也可考慮手術治療。

總之， 特發性脊柱側凸的治療， 應根據患者不同年齡， 側凸類型等選擇適當的治療方法。

【病因學】

由於特發性脊柱側凸占側凸症的絕大多數， 如能瞭解其病因，

則對防治有重要的意義。 因此多年來， 人們一直致力於特發性脊柱側凸病因的探索， 但至今仍未查到其確切的原因。

1979年Herman證明特發性脊柱側凸患者有迷路功能損傷。 1984年Yamada也對特發性脊柱側凸患者進行平衡功能測試， 結果有79%顯示有明顯的平衡功能障礙， 而對照組只有5%。 Wyatt也發現側凸患者有明顯震動不平衡， 提出側凸患者的後柱通路中有中樞性紊亂。 但這些研究沒有闡明特發性側凸與平衡障礙的關係， 更未說明特發性脊柱側凸病因本身。

觀察發現特發性脊柱側凸患者的身高比正常同齡者為高。 作者1984年的普查也是如此結果。 因此促使人們去瞭解生長激素與特發性脊柱側凸的關係。 結果不同的作者結論不一， 生長激素含量仍是一爭論的問題。 更多的文獻論述了椎旁肌與特發性側凸的關係， 對椎旁肌的檢測包括：肌梭、肌纖維形態、肌生物化學、肌電、鈣、銅、鋅的含量等。 雖有異常發現， 但均未直接闡明其病因。 人們也從家族性調查， 孿生側凸患者的調查有關遺傳基因問題， 但更多的患者尚不能用單一的遺傳基因異常來解釋， 因此， 特發性脊柱側凸的病因仍是人們今後努力探索的重要課題。

【臨床表現】

一、幼兒型

幼兒型脊柱側凸是指3歲以前出現的結構性脊柱側凸。 這階段的特發性側凸比較少見。 其特點是男性多於女性， 多為胸椎的左側凸， 常併發有其它畸形， 最常見的斜頭畸形， 其次是智力低下， 或先天性髖脫位。 檢查時將幼兒從腋下懸吊起， 觀察側凸的僵硬度可屈性，進行神經系統檢查，有無肌張力增高或低下，瞭解有無其它先天性畸形，拍懸吊位及仰臥位脊柱全長正側位片，觀測Cobb角，Mehta征及肋椎角差異。所謂肋椎角差異是指在胸彎的頂椎中心點劃一條與終板垂直的線，再在相應肋骨的頭頸部劃一條正中軸線，兩線的交角即為肋椎角。正常脊柱兩側肋椎角差異為0，脊柱側凸時，凸側的的肋椎角小於凹側者，兩側肋椎角差異大於0。另外Mehta描述了兩種徵象，即在正位X線片，早期幼兒型側凸的肋骨頭不與椎體相重疊，此為Mehta徵象Ⅰ。如凸側的肋骨頭與椎體相重疊為Mehta徵象Ⅱ。如由徵象Ⅰ變為徵象Ⅱ表明側凸有進展，Mehta用此徵象與肋椎角差異將幼兒型特發性脊柱側凸區分為恢復型與進展型。這對預測幼兒型側凸的預後有一定參考價值。

二、少年型

發生在3歲以後青春期以前的特發性脊柱側凸約占15%左右。此時見到側凸一部分系幼兒型側凸在3歲前未被檢出者，多為胸椎左側凸，而7～10歲期間發生的側凸常具有青春期側凸的特性。Koop（1988年）報告，認為少年型特發性脊柱側凸多系單純胸椎右側凸，其次為胸腰段雙側凸。

三、青春型

青春期是骨骼生長發育的迅速階段，也是側凸進展增快的時期。影響側凸進展的因素很多，除年齡外，與側彎類型、月經初潮、Risser征及Harrington因數等有關。Lonstein普查中關於不同年齡側凸發生率不同的報導：9歲以下為2.5%，10歲為4.1%，11歲8.8%，12歲19.8%，13歲24.5%，14歲19.5%，15歲以上為20.8%。說明了年齡與發展的關係。Lonstein根據1970～1979年期間普查的結果得出的意見是：側凸角度的進展與原來角度大小成正相關，同年齡和Risser征呈反相關，如原側凸角度小於19°者，其Risser征為2、3或4級（或ⅠⅡ、Ⅲ、Ⅳ度），僅有1.6%發生進展，而另組側凸角為20°～29°，Risser征為0級（未骨化）或1級（Ⅰ度）其進展率高達68%。另外哈林頓因數（Harrington factor）與進展也有一定關係：即指側凸所包括的脊椎節段數除側凸角度所得值。非進展型者平均值為2.7，如超過3.4則為進展型。在單一因素中側凸類型也有一定關係。雙側凸比單側凸發生進展機會大，雙側彎中腰段及胸腰段的側凸比胸段側凸發生進展可能性大。因此要根據患者不同年齡、側凸類型、不同臨床表現來選擇不同的治療方法。

觀察側凸的僵硬度可屈性，進行神經系統檢查，有無肌張力增高或低下，瞭解有無其它先天性畸形，拍懸吊位及仰臥位脊柱全長正側位片，觀測Cobb角，Mehta征及肋椎角差異。所謂肋椎角差異是指在胸彎的頂椎中心點劃一條與終板垂直的線，再在相應肋骨的頭頸部劃一條正中軸線，兩線的交角即為肋椎角。正常脊柱兩側肋椎角差異為0，脊柱側凸時，凸側的的肋椎角小於凹側者，兩側肋椎角差異大於0。另外Mehta描述了兩種徵象，即在正位X線片，早期幼兒型側凸的肋骨頭不與椎體相重疊，此為Mehta徵象Ⅰ。如凸側的肋骨頭與椎體相重疊為Mehta徵象Ⅱ。如由徵象Ⅰ變為徵象Ⅱ表明側凸有進展，Mehta用此徵象與肋椎角差異將幼兒型特發性脊柱側凸區分為恢復型與進展型。這對預測幼兒型側凸的預後有一定參考價值。

二、少年型

發生在3歲以後青春期以前的特發性脊柱側凸約占15%左右。此時見到側凸一部分系幼兒型側凸在3歲前未被檢出者，多為胸椎左側凸，而7～10歲期間發生的側凸常具有青春期側凸的特性。Koop（1988年）報告，認為少年型特發性脊柱側凸多系單純胸椎右側凸，其次為胸腰段雙側凸。

三、青春型

青春期是骨骼生長發育的迅速階段，也是側凸進展增快的時期。影響側凸進展的因素很多，除年齡外，與側彎類型、月經初潮、Risser征及Harrington因數等有關。Lonstein普查中關於不同年齡側凸發生率不同的報導：9歲以下為2.5%，10歲為4.1%，11歲8.8%，12歲19.8%，13歲24.5%，14歲19.5%，15歲以上為20.8%。說明了年齡與發展的關係。Lonstein根據1970～1979年期間普查的結果得出的意見是：側凸角度的進展與原來角度大小成正相關，同年齡和Risser征呈反相關，如原側凸角度小於19°者，其Risser征為2、3或4級（或ⅠⅡ、Ⅲ、Ⅳ度），僅有1.6%發生進展，而另組側凸角為20°～29°，Risser征為0級（未骨化）或1級（Ⅰ度）其進展率高達68%。另外哈林頓因數（Harrington factor）與進展也有一定關係：即指側凸所包括的脊椎節段數除側凸角度所得值。非進展型者平均值為2.7，如超過3.4則為進展型。在單一因素中側凸類型也有一定關係。雙側凸比單側凸發生進展機會大，雙側彎中腰段及胸腰段的側凸比胸段側凸發生進展可能性大。因此要根據患者不同年齡、側凸類型、不同臨床表現來選擇不同的治療方法。