類風濕關節炎的治療

類風濕關節炎規範化治療應強調早期治療、聯合用藥及個體化方案的治療原則。 每例患者一旦確診應儘早正規治療。 既要通過一線非甾類抗炎藥（NSAIDs）等緩解關節腫痛和全身症狀， 又要及時聯合慢作用抗風濕藥（SAARDs）或稱緩解病情抗風濕藥（DMARDs）以控制病情的發展。 同時， 還必須為患者選擇治療效果最好， 又無明顯不良反應的個體化治療方案。 我有個親戚原來是類風濕， 導致生活不能自理， 行走困難， 洗臉手都沒有勁， 用了一個民間偏方治療了10個月的時間， 治療好了。 已經將近6年的時間了， 到現在沒有復發。

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1、早期治療

研究證明， 關節軟骨或骨質破壞可在RA發病3個月內出現。 國際公認的RA治療視窗期為3個月， 即在發病3個月開始DMARDs的治療。 及時正確的應用DMARDs可使大多數患者的病情完全緩解。 僅少數患者可能屬難治性RA， 需試用不同的DMARDs聯合治療方案、新型免疫抑制劑或其它方法。

2、聯合用藥

少數輕症RA病例單用一種DMARDs可能有效， 但大多數病例需同時應用兩種或兩種以上的DMARDs才能使病情得到控制。 臨床研究證明， DMARDs聯合應用的治療效果明顯優於單一用藥。 而且， DMARDs聯合應用的藥物不良反應發生率並無明顯增加。 國內外常用的聯合用藥組合是甲氨喋呤（MTX）+ 柳氮磺胺吡啶（SSZ）；MTX + 羥氯喹（HCQ）; SSZ + HCQ及MTX + SSZ + HCQ等。 近幾年，

來氟米特作為一種新型免疫抑制劑在RA的應用日趨廣泛， 而且， 該藥可能與MTX、SSZ及HCQ等有協同作用。 此外， 環孢菌素、青黴胺、硫唑嘌呤及金製劑與DMARDs聯合應用的治療效果亦優於各自的單一治療。 國產新藥帕夫林在本病的治療作用也已得到證實。 該藥安全性好， 且有一定的肝細胞保護作用， 與MTX及SSZ等藥物聯合應用治療RA可能是一種較好的選擇。

美國風濕病學會2002年對RA治療指南進行了修訂。 與1996年提出的指南相比， 最明顯的變化有三點：（1）新增加了5種治療藥物， 包括來氟米特， 恩利（Etanercept）、英非單抗（Infliximab）、環胞菌素及米諾環素。 （2）將免疫吸附療法（Immunoadsorption）列為RA的治療方法之一。 （3）將MTX的推薦劑量從7.5-15mg/周增至7.5-20mg/周。

在臨床上， 有些輕症RA患者經一種DMARDs治療可能使病情緩解，

甚至在數月甚至更長時間內病情穩定。 但是， 其中不少患者可出現病情反復， 尤其在血清中有高滴度自身抗體及免疫球蛋白的患者， 病情出現反復更為常見， 說明臨床症狀改善與病情完全緩解並不等同， 血清中自身抗體的滴度明顯減低是病情完全控制的必要條件。 因此， 在注意避免藥物不良反應的同時， 必須給予RA患者以足量、足療程的DMARDs聯合治療。

3、 個體化治療方案

患者的長期緩解及減少不良反應的發生依賴於RA治療方案的個體化。 必須盡可能地為患者選擇對其本人治療效果及耐受性均最為理想的個體化治療方案。 單純強調療效忽視藥物不良反應或擔心出現不良反應而不給予規範治療的傾向均不可取。

藥物的不良反應有時不可避免， 但不能因此不予治療。 問題的關鍵在於如何減少不良反應的發生以及如何及時正確的處理。 因此， 選擇療效好而又無明顯不良反應的個體化治療方案是控制病情、改善RA預後的根本所在。

一般可先給患者以療效較強的NSAIDs(雙氯芬酸或足量COX2抑制劑)， 至症狀緩解後減至較小劑量， 並加用一種DMARDs。 若無不良反應， 根據病情可再加一種或兩種DMARDs， 直至症狀明顯緩解、血清中自身抗體滴度下降。 然後， 可考慮將DMARDs改為維持量， 以一種或兩種DMARDs配以最小劑量的NSAIDs直至病情完全緩解。

此外， 個體化方案的選擇中應特別注意患者的個體差異。 對重症RA或血清中有高滴度自身抗體及多種自身抗體陽性者給予二聯或三聯DMARDs；對有磺胺藥過敏史者應避免應用柳氮磺吡啶及西樂葆；年輕的RA患者不用雷公藤；而對於經正規DMARDs治療無效及血清中有高滴度或多種自身抗體的難治性RA個體，

可採取免疫淨化（如免疫吸附）等治療；對於關節腔積液者應及時給予穿刺抽液及關節腔內注射（

4、難治性RA的治療

難治性RA多指經正規DMARDs治療仍不能緩解的RA患者。 對於其治療方法國內外已有不少探索。

(1)新型免疫抑制劑的選擇：新型免疫抑制劑可能對難治性RA有效。 例如， 對經MTX正規治療無效的患者加用或換用愛若華可使患者的病情明顯緩解， 血清中抗體的滴度下降。 環胞菌素A可使部分經MTX、SSZ及HCQ等治療無明顯效果的患者的病情減輕。 最近的臨床觀察表明， Etanercept等生物製劑對難治性RA有良好的治療效果。但是，此類藥物的不良反應較多。

（2）CTX衝擊治療：近幾年來，國內外的不少研究發現，CTX的小衝擊（400mg，兩週一次）或大劑量（800mg，2-4週一次）的治療對病情頑固長期不能緩解的RA患者有效。

（3）激素的應用：對於關節腫痛明顯、經正規DMARDs治療長期不能緩解的難治性RA患者，在無禁忌症的前提下加用小劑量激素（強的松≤10mg）。個別患者可能需要短期應用強的松15-30mg/日，症狀減輕後儘快減量。對於長期關節積液不消退者可關節腔穿刺抽液並局部注射激素。

（4）免疫淨化治療：免疫吸附、單個核細胞清除及血漿置換等免疫淨化治療對難治性RA的療效肯定。但是，必須嚴格掌握適應症，免疫淨化治療僅適用於正規治療無效，血清中有高滴度或多種自身抗體的難治性RA患者。同時，應強調與兩種以上DMARDs的聯合應用，才能達到使病情長期緩解的目的。

（5）外周血幹細胞移植：外周血幹細胞移植對難治性RA的療效確切，但部分患者可出現復發，長期療效尚待進一步研究。因該治療有一定風險，且費用昂貴，應僅用於其它治療無效的重症難治性RA。

（6）其它：滑膜切除術對長期滑膜炎、經久不愈者效果明顯，且對緩解全身症狀有益。關節畸形影響功能者可考慮關節置換。此外，放射性滑膜切除術及關節腔內甲氨喋呤注射對遷延不愈的滑膜炎均有較好療效。

5、其它藥物的合理選擇

非甾類抗炎藥（如扶他林等）是緩解RA症狀的主要藥物。這些藥物大多對緩解RA的症狀效果明顯，起效較快。但是必須儘早加用DMARDs，並根據病情考慮是否兩種甚至三種DMARDs聯合應用。

塞來昔布及羅非昔布等COX2抑制劑的治療作用與非COX2選擇性NSAIDs的藥效相當，但是前者的消化道不良反應明顯較少是其優點。因此，COX2抑制劑對消化道反應明顯者較為適用。此外，同時服用兩種口服型NSAIDs利少弊多，應予避免。

綜上所述，經正規的NSAIDs及DMARDs治療，大多數RA患者均可以完全緩解。而早期規範化的治療是使患者的病情長期緩解的關鍵。 Etanercept等生物製劑對難治性RA有良好的治療效果。但是，此類藥物的不良反應較多。

（2）CTX衝擊治療：近幾年來，國內外的不少研究發現，CTX的小衝擊（400mg，兩週一次）或大劑量（800mg，2-4週一次）的治療對病情頑固長期不能緩解的RA患者有效。

（3）激素的應用：對於關節腫痛明顯、經正規DMARDs治療長期不能緩解的難治性RA患者，在無禁忌症的前提下加用小劑量激素（強的松≤10mg）。個別患者可能需要短期應用強的松15-30mg/日，症狀減輕後儘快減量。對於長期關節積液不消退者可關節腔穿刺抽液並局部注射激素。

（4）免疫淨化治療：免疫吸附、單個核細胞清除及血漿置換等免疫淨化治療對難治性RA的療效肯定。但是，必須嚴格掌握適應症，免疫淨化治療僅適用於正規治療無效，血清中有高滴度或多種自身抗體的難治性RA患者。同時，應強調與兩種以上DMARDs的聯合應用，才能達到使病情長期緩解的目的。

（5）外周血幹細胞移植：外周血幹細胞移植對難治性RA的療效確切，但部分患者可出現復發，長期療效尚待進一步研究。因該治療有一定風險，且費用昂貴，應僅用於其它治療無效的重症難治性RA。

（6）其它：滑膜切除術對長期滑膜炎、經久不愈者效果明顯，且對緩解全身症狀有益。關節畸形影響功能者可考慮關節置換。此外，放射性滑膜切除術及關節腔內甲氨喋呤注射對遷延不愈的滑膜炎均有較好療效。

5、其它藥物的合理選擇

非甾類抗炎藥（如扶他林等）是緩解RA症狀的主要藥物。這些藥物大多對緩解RA的症狀效果明顯，起效較快。但是必須儘早加用DMARDs，並根據病情考慮是否兩種甚至三種DMARDs聯合應用。

塞來昔布及羅非昔布等COX2抑制劑的治療作用與非COX2選擇性NSAIDs的藥效相當，但是前者的消化道不良反應明顯較少是其優點。因此，COX2抑制劑對消化道反應明顯者較為適用。此外，同時服用兩種口服型NSAIDs利少弊多，應予避免。

綜上所述，經正規的NSAIDs及DMARDs治療，大多數RA患者均可以完全緩解。而早期規範化的治療是使患者的病情長期緩解的關鍵。