此份問卷調查的目的是度量牛皮癬患者在過去一個星期裡面， 皮膚問題對生活影響有多大， 請牛皮癬患者在每一條問題的其中一個空格畫√。
1、你的皮膚瘙癢， 酸痛或者刺痛的程度怎樣呢?
非常嚴重口 嚴重口 少些口 無口
2、你因為皮膚問題而產生尷尬或者太注意自己的程度怎樣呢?
非常嚴重口 嚴重口 少些口 無口
3、你在上街購物， 打掃屋子或者打掃房間的時候， 皮膚問題對你的影響有多大?
非常嚴重口 嚴重口 少些口 無口
4、你的皮膚問題對你選擇衣服方面的影響有多大?
非常嚴重口 嚴重口 少些口 無口
5、你的皮膚問題對你的社交或者休閒生活的影響有多大?
非常嚴重口 嚴重口 少些口 無口
6、你的皮膚對你做運動造成的困難有多大?
非常嚴重口 嚴重口 少些口 無口
7、你的皮膚問題對你做工作或者讀書方面造成的問題有多大?
非常嚴重口 嚴重口 少些口 無口
8、你的皮膚問題引起你同配偶或者同好朋友或者親戚之間的問題有多大?
非常嚴重口 嚴重口 少些口 無口
9、你的皮膚問題引起性方面的困難有多大?
非常嚴重口 嚴重口 少些口 無口
10、護理帶給你的問題有多大?譬如搞的屋子裡很亂或者用了好多時間。
非常嚴重口 嚴重口 少些口 無口
得分：非常嚴重-3分， 嚴重-2分， 少些-1分， 無-0分。
積分最高為30分， 最低為0分。 積分越高，
