甘溫除大熱應用體會

“甘溫除大熱”是指應用味甘、性溫藥治療身大熱， 這一治療方法的提出， 最早出自《黃帝內經》“勞者溫之， 損者益之， 蓋溫能除大熱”。 金元時期醫家李東垣結合自己的臨床實踐， 認為氣虛身熱者， 不可用甘涼， 更不可用寒涼， 從而開創了補中益氣湯類方劑補中土益氣除熱的治療方法。 這一治療思想為後世治療此類疾病起到了極其重要的指導作用。

案一：孔某， 女， 59歲。 2009年11月2日就診。 身熱月餘， 近10天加劇。 自述可能因疲勞而致， 經中西藥治療未愈。 仍每日8時前後體溫升高至37.5℃左右， 最高可達到37.9℃， 至下午5時熱退， 近來周身無力，

不欲飲食， 食後胃脘脹滿， 稍一活動氣短， 大便日2～3次， 小便夜間2～3次， 舌苔薄白， 脈緩無力。 病機：中氣虧虛、陽氣外越。 治法：甘溫除熱。 處方：黃芪15克， 炒白術15克， 升麻5克， 柴胡5克， 太子參15克， 當歸12克， 山藥20克， 蓮子肉20克， 砂仁5克， 茯苓15克， 炙甘草10克， 陳皮12克。 7劑。 水煎服， 日1劑。 2009年11月10日複診：服上藥後體溫正常， 各症消除， 飲食增加， 用補中益氣丸2盒繼續治療。

案二：引《診籍續焰》王玉玲案例。 趙某， 男， 31歲。 1978年5月12日初診。 患者系住院病人， 持續發熱月餘不退， 體溫波動在40～41℃之間。 經多次胸透、血象檢查， 均未見異常， 反復使用多種抗生素治療30餘天未見效， 遂邀中醫會診。 症見：面色萎黃， 精神萎靡， 少氣懶言， 全身消瘦， 大肉盡脫， 不思飲食， 大便不行， 小便短小。 舌淡紅， 少苔，

脈浮大無力。 證屬氣陰兩傷、浮陽外越所致。 治宜先補氣養陰以防氣脫。 仿東垣甘溫除大熱之法。 方用補中益氣東加味。 處方：黃芪20克， 黨參12克， 當歸12克， 陳皮12克， 柴胡12克， 白術12克， 升麻10克， 黃連3克， 甘草5克。 水煎服。 服藥3劑後， 體溫下降至38℃， 能進飲食， 精神好轉。 繼服3劑， 熱退神清， 飲食增加。 半月後隨訪， 諸症悉減， 痊癒出院。

分析：中醫治療高熱不可囿於“炎症”而動輒以苦寒清熱解毒， 應首先詳審症候， 分辨表裡虛實。 李東垣曰：“內傷脾胃， 百病由生。 ”“飲食不節則胃病， 胃病則氣短精神少， 而生大熱……。 ”本證主因陰氣虛衰不能斂陽， 陽氣虛浮於外而高熱不退。 如不及時補氣養陰則氣陰將脫， 故甘溫之品， 推動陽氣， 以生陰精， 俾陽生陰長， 陰平陽秘， 病乃得愈。

方用補中益氣湯扶正祛邪， 培補元氣， 溫養精血， 升舉清陽之氣；加黃連雖然苦寒， 但少量不但能清熱， 且能堅陰。 立方之意在補氣升陽， 陽氣升發則虛火自降， 大熱自退。

體會：自李東垣“甘溫除大熱”以來， 後世醫家充分認識到此治療方法的有效性， 並廣泛應用於臨床。 總結出以下幾個要點：

1．先分清陽虛還是氣虛， 氣虛不包括陽虛， 陽虛可包括氣虛。 氣虛者， 可出現周身無力， 氣短少言， 困倦少寐， 不欲飲食， 胃脘脹滿， 舌質色淡， 脈緩無力。 陽虛除具備以上氣虛的症狀外， 還有全身畏寒， 手足冰涼， 舌質胖大， 大便稀薄泄瀉， 小便頻數， 脈遲或沉遲緩無力。

2．氣虛身大熱或陽虛身大熱， 皆可應用補中益氣湯治療。 陽虛身大熱者， 要分清脾陽虛為主，

還是腎陽虛為主。 脾陽虛者可加入乾薑、吳茱萸。 腎陽虛者可加入黑附子、肉桂。

3．氣虛身大熱， 或陽虛身大熱者， 可出現患者自感身大熱， 體溫並不高， 但也有體溫升高者， 無論是自感身熱， 或者是體溫升高者， 皆不像陽盛發熱者呈持續性， 陽氣虛身大熱多是呈階段性的， 多以上午為多， 多以低熱為主。

4．應用補中益氣湯時， 方中柴胡、升麻用量宜小不宜大。 此兩藥只是起到使藥的作用， 以助其益氣而已。 大劑量應用會導致升發過盛， 既傷陽又傷陰。

5．“甘溫除大熱”法的應用不是只有補中益氣湯， 根據辨證的不同， 還可以選用人參歸脾湯、十全大補湯、小建中湯、香砂六君子湯等。

6．陽氣虛身大熱的治療中， 既要注重陽虛、氣虛的方面，

還要時時注意傷陰、陰虛的方面， 因為陽損及陰的情況會時常出現， 所以因時辨證十分必要。