內傷發熱的辨證論治

一、辨證要點

1、辨證候之虛實在確診為內傷發熱的前提下， 應依據病史、症狀、脈象等辨明證候的虛實， 這對治療原則的確定具有重要意義。 由氣鬱、血瘀、濕停所致的內傷發熱屬實；由氣虛、血虛、陰虛、陽虛所致的內傷發熱屬虛。 邪實傷正及因虛致實者， 則既有正虛， 又有邪實的表現， 而成為虛實夾雜的證候。

2、辨病情之輕重病程長久， 熱勢亢盛， 持續發熱或反復發作， 經治不愈， 胃氣衰敗， 正氣虛甚， 兼夾病證多， 均為病情較重的表現；輕症反之。

二、治療原則

實火宜清， 虛火宜補。 並應根據證侯、病機的不同而分別採用有針對性的治法。

屬實者， 宜以解鬱、活血、除濕為主， 適當配伍清熱。 屬虛者， 則應益氣、養血、滋陰、溫陽， 除陰虛發熱可適當配伍清退虛熱的藥物外， 其餘均應以補為主。 對虛實夾雜者， 則宜兼顧之， 正如《景嶽全書·火證》所說：“實火宜瀉， 虛火宜補， 固其法也。 然虛中有實者， 治宜以補為主， 而不得不兼乎清；若實中有虛者， 治宜以清為主而酌兼乎補。 ”切不可——見發熱， 便用發散解表及苦寒瀉火之劑。 內傷發熱， 若發散易於耗氣傷陰， 苦寒則易傷敗脾胃以及化燥傷陰， 而使病情纏綿或加重。

三、分證論治

氣鬱發熱

症狀：發熱多為低熱或潮熱， 熱勢常隨情緒波動而起伏， 精神抑鬱， 脅肋脹滿， 煩躁易怒， 口幹而苦， 納食減少， 舌紅， 苔黃， 脈弦數。

治法：疏肝理氣， 解鬱瀉熱。

方藥：丹梔逍遙散。

本方疏肝理脾， 清肝瀉熱。 方中以丹皮、梔子清肝瀉熱， 柴胡、薄荷疏肝解熱， 當歸、白芍養血柔肝， 白術、茯苓、甘草培補脾土。 氣鬱較甚， 可加郁金、香附、青皮理氣解鬱；熱象較甚， 舌紅口幹便秘者， 可去白術， 加龍膽草、黃芩清肝瀉火；婦女若兼月經不調， 可加澤蘭、益母草活血調經。

血瘀發熱

症狀：午後或夜晚發熱， 或自覺身體某些部位發熱， 口燥咽下， 但不多飲， 肢體或軀千有固定痛處或腫塊， 面色萎黃或晦暗， 舌質青紫或有瘀點、瘀斑， 脈弦或澀。

治法：活血化瘀。

方藥：血府逐瘀湯。

本方有較好的活血理氣功效， 為臨床常用的活血化瘀方劑。 方中以當歸、川芎、赤芍藥、地黃養血活血， 桃仁、紅花、牛膝活血祛瘀，

柴胡、枳殼、桔梗理氣行氣， 甘草調和諸藥。 發熱較甚者， 可加秦艽、白薇、丹皮清熱涼血；肢體腫痛者， 可加丹參、郁金、延胡索活血散腫定痛。

濕鬱發熱

症狀：低熱， 午後熱甚， 胸悶脘痞， 全身重著， 不思飲食， 渴不欲飲， 嘔惡， 大便稀薄或粘滯不爽， 舌苔白膩或黃膩， 脈濡數。

治法：利濕清熱。

方藥：三仁湯。

本方具有清利濕熱， 宣暢氣機的功效。 方中以杏仁宣降肺氣， 善開上焦；蔻仁芳化濕濁， 和暢中焦；苡仁益脾滲濕， 疏導下焦；配以半夏、厚樸理氣燥濕；通草、滑石、竹葉清熱利濕， 共奏宣化暢中， 利濕清熱之效。

嘔惡加竹茹、藿香、陳皮和胃降逆；胸悶、苔膩加郁金、佩蘭芳化濕邪；濕熱阻滯少陽樞機， 症見寒熱如瘧， 寒輕熱重， 口苦嘔逆者， 加青蒿、黃芩清解少陽。

氣虛發熱

症狀：發熱， 熱勢或低或高， 常在勞累後發作或加劇， 倦怠乏力， 氣短懶言， 自汗， 易於感冒， 食少便溏， 舌質淡， 苔白薄， 脈細弱。

治法：益氣健脾， 甘溫除熱。

方藥：補中益氣湯。

本方既能益氣升陷， 又是甘溫除熱的代表方劑。 方中以黃芪、黨參、白術、甘草益氣健脾；當歸養血活血；陳皮理氣和胃；升麻、柴胡既能升舉清陽， 又能透泄熱邪。

自汗較多者， 加牡蠣、浮小麥、糯稻根固表斂汗；時冷時熱， 汗出惡風者， 加桂枝、芍藥調和營衛；脾虛挾濕， 而見胸悶脘痞， 舌苔白膩者， 加蒼術、茯苓、厚樸健脾燥濕。

血虛發熱

症狀：發熱， 熱勢多為低熱， 頭暈眼花， 身倦乏力， 心悸不甯， 面白少華， 唇甲色淡， 舌質淡， 脈細弱。

治法：益氣養血。

方藥：歸脾湯。

本方補益心脾，

益氣生血， 為常用的補血方劑， 方中以黃芪、黨參、茯苓、白術、甘草益氣健脾， 當歸、龍眼肉補血養血；酸棗仁、遠志養心安神；木香健脾理氣， 使全方補而不滯。

血虛較甚者， 加熟地、枸杞子、制首烏補益精血；發熱較甚者， 可加銀柴胡、白薇清退虛熱；由慢性失血所致的血虛， 若仍有少許出血者， 可酌加三七粉、仙鶴草、茜草、棕櫚皮等止血。

陰虛發熱

症狀：午後潮熱， 或夜間發熱， 不欲近衣， 手足心熱， 煩躁， 少寐多夢， 盜汗， 口乾咽燥， 舌質紅， 或有裂紋， 苔少甚至無苔， 脈細數。

治法：滋陰清熱。

方藥；清骨散。

本方具有養陰清熱， 退熱除蒸的功效。 方中以銀柴胡、知母、胡黃連、地骨皮、青蒿、秦艽清退虛熱， 鱉甲滋陰潛陽， 甘草調和諸藥。 盜汗較甚者， 可去青蒿， 加牡蠣、浮小麥、糯稻根固表斂汗；陰虛較甚者，加玄參、生地、制首烏滋養陰精；失眠者，加酸棗仁、柏子仁、夜交藤養心安神；兼有氣虛而見頭暈氣短，體倦乏力者，加北沙參、麥冬、五味子益氣養陰。

陽虛發熱

症狀：發熱而欲近衣，形寒怯冷，四肢不溫，少氣懶言，頭暈嗜臥，腰膝酸軟，納少便溏，面色觥白，舌質淡胖，或有齒痕，苔白潤，脈沉細無力。

治法：溫補陽氣，引火歸元。

方藥：金匱腎氣丸。

本方為溫補腎陰的常用方劑，雖為溫陽方劑，但方中卻配伍了養陰的方藥，其意義在於陰陽相濟。正如《景嶽全書·新方八略》說“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”方中以附子、肉桂溫補陽氣，山茱萸、地黃補養肝腎，山藥、茯苓補腎健脾，丹皮、澤瀉清泄肝腎以為佐。短氣甚者，加人參補益元氣，便溏腹瀉者，加白術、炮乾薑溫運中焦。

加牡蠣、浮小麥、糯稻根固表斂汗；陰虛較甚者，加玄參、生地、制首烏滋養陰精；失眠者，加酸棗仁、柏子仁、夜交藤養心安神；兼有氣虛而見頭暈氣短，體倦乏力者，加北沙參、麥冬、五味子益氣養陰。

陽虛發熱

症狀：發熱而欲近衣，形寒怯冷，四肢不溫，少氣懶言，頭暈嗜臥，腰膝酸軟，納少便溏，面色觥白，舌質淡胖，或有齒痕，苔白潤，脈沉細無力。

治法：溫補陽氣，引火歸元。

方藥：金匱腎氣丸。

本方為溫補腎陰的常用方劑，雖為溫陽方劑，但方中卻配伍了養陰的方藥，其意義在於陰陽相濟。正如《景嶽全書·新方八略》說“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”方中以附子、肉桂溫補陽氣，山茱萸、地黃補養肝腎，山藥、茯苓補腎健脾，丹皮、澤瀉清泄肝腎以為佐。短氣甚者，加人參補益元氣，便溏腹瀉者，加白術、炮乾薑溫運中焦。