苓桂術甘湯化裁治頭暈案

楊某， 男， 42歲， 已婚。 於2015年10月2日初診。

主訴：患者頭暈3年， 加重1周。 患者頭暈， 自稱血壓一直偏低， 胃痛4個月， 口苦口幹， 無反酸， 伴噁心嘔吐， 大便溏， 睡眠安， 小便正常， 舌尖紅， 苔微黃膩， 脈弦滑細。 輔助檢查：血壓105/56mmHg， 心率52次/分， 心電圖竇性心動過緩。

辨證：脾陽虛， 水泛上逆。

治法：健脾溫陽化飲。

方藥：苓桂術甘東加減。 茯苓15克， 桂枝10克， 炒白術10克， 炙甘草5克， 黃連6克， 川楝子10克， 陳皮10克， 川芎10克， 法半夏 10克， 吳茱萸5克。 先予7劑， 囑患者清淡飲食， 用生薑煮白粥。

二診：患者訴頭暈明顯減輕， 無噁心嘔吐， 無口苦口幹， 二便正常。 舌淡紅， 苔薄白， 脈緩。

測血壓及心率恢復正常。 結合臨床表現及舌脈象， 考慮脾陽漸升， 痰飲漸少， 肝熱已解。 故再單獨予苓桂術甘湯鞏固。

處方：茯苓15克， 桂枝10克， 炒白術10克， 炙甘草5克， 陳皮10克， 1周後電話隨訪， 謂諸症消失。

按：患者以頭暈為主訴， 歸屬于中醫“眩暈”範疇。 眩暈最早見於《內經》， 稱為“眩冒”。 《內經》認為， 無論虛實都可致眩。 結合四診， 本案辨證以虛為主， 且主要為脾陽虛。 該患者頭暈、大便溏， 脈細， 此為脾陽虛水泛的典型表現。 《金匱要略》雲：“病痰飲者， 當以溫藥和之。 ”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》：“心下有痰飲， 胸脅支滿， 目眩， 苓桂術甘湯湯主之。 ”故用苓桂術甘湯溫陽化飲,健脾利水。 患者口苦口幹、噁心嘔吐， 舌尖紅及脈弦滑為土虛木乘、鬱而化熱的表現。

故予左金丸泄肝熱， 加川楝子加強泄肝熱作用。 吳茱萸可降逆止嘔、疏肝解郁、助陽止瀉且可制約川楝子、黃連的寒涼之性。 食療配合治療， 《內經》中有關於食療的記載， “凡欲診病， 必問飲食居處”， “藥以祛之， 食以隨之”， 囑患者生薑熬白粥食用， 可輔助苓桂術甘湯健脾溫陽化飲， 與方藥相配有吳茱萸湯之意。 《傷寒論·厥陰病脈證並治》：“幹嘔， 吐涎沫， 頭痛者， 吳茱萸湯主之”， 共奏溫中補虛、降逆止嘔之功。 同時予二陳湯主藥陳皮、半夏可燥濕化痰， 可輔助苓桂術甘湯起到化飲之功。 因患者頭暈3年， 日久必瘀， 用川芎行氣活血。

臨床當中對於寒熱虛實的患者， 一定要抓住主症， 就抓住了主要矛盾， 這樣臨床表現便會相對簡單， 較易辨證用藥，

避免虛虛實實之忌， 用藥才能效如桴鼓。