慢阻肺如何選擇藥物？

藥物治療可用於預防和控制相關的症狀， 減少急性加重病症的發作次數和嚴重程度， 改善健康狀態， 提高運動耐力。 目前慢阻肺治療的關注重點除了在“急性加重期”需要進行抗感染、激素等治療之外， 更重要是在 “穩定期”時就能夠未雨綢繆， 通過使用包括長效抗膽鹼能藥物在內的維持治療藥物來預防未來可能發生的急性加重， 而長效抗膽鹼能藥物思力華是推薦給需要接受維持治療的慢阻肺患者的首選。 以下數種藥劑是可以抑制慢阻肺這一疾病的， 需根據自身情況慎重選擇：

1、支氣管擴張劑

此為緩解COPD症狀的主要措施。 與哮喘治療相似， 首選吸入的方法， 可應用短效或長效β2 受體激動劑、抗膽鹼能藥物或茶鹼類， 聯合應用以上作用機制不同的藥物可提高療效， 降低不良反應。 抗膽鹼能藥的新品種噻托溴銨選擇性作用於副交感神經M1、 M3 受體， 長效， 每日吸入一次即可， 能顯著改善夜間症狀和睡眠期氧合， 改善肺內氣體分佈， 降低急性發作次數， 與沙美特羅或福莫特羅聯用有明顯協同作用。

2、皮質激素

目前對COPD病人長期吸入皮質激素的量-效關係及安全性尚不清楚， 正進行全球性多中心臨床試驗。 現有資料提示長期吸入皮質激素並不能阻止一秒鐘用力呼氣容 積下降， 故只適用於有症狀且試驗性吸入治療後肺功能有改善或氣道反應性增高的病人。

急性加重期可短期全身應用皮質激素， 長期服用除眾所周知的副作用外， 類固醇肌病可加重呼吸肌疲勞和肌萎縮。

3、疫苗

有證據表明流感病毒疫苗能降低COPD病人的急性發作和病死率， 可每年秋冬注射1~2 次。 肺炎球菌疫苗的療效尚待進一步驗證。 一種含8 類呼吸系感染常見致病菌抗原的口服疫苗泛福舒可顯著減少COPD急性加重的次數， 可于入秋時服用。 研究認為， 接種流感疫苗 可減少COPD嚴重發作並降低50%的死亡率。

4、抗氧化劑

吸煙及COPD 病人氧應激增強， 導致分子氧化和組織損傷。 N 乙醯半胱氨酸是谷胱甘肽的前體， 有強力抗氧化作用， 還可通過抑制NF-κB來減輕炎症反應。 有報導口服NAC600mg，

每日3 次， 血GSH 可顯著升高， 急性發作減少， 肺功能惡化減緩。 NAC還是一種黏液裂解劑， 具有良好的化痰作用。 Nascysthlyn是NAC的賴氨酸鹽， 可吸 入而無明顯副作用， 能提高肺泡上皮GSH含量， 抑制中性粒細胞釋放過氧化氫和超氧陰離子。 更有效的抗氧化劑α苯基叔丁基硝酮能阻斷細胞內氧自由基生成， 現已開始臨床試驗， 今後有望用於COPD。 5)白三烯B4 拮抗劑LTB4 是中性粒細胞的強趨化劑。 COPD病人痰中LTB4 明顯增高。 已開發的LTB4 拮抗劑LY293111、SC53228 等具有抑制中性粒細胞趨化和聚集的作用。 齊留通作為上游的脂氧合酶抑制劑， 也可抑制LTB4 生成， 其對COPD的作用尚未闡明。 N-乙醯半胱氨酸可減少COPD急性發作的次數， 對治療反復發生急性加重的患者有效， 但尚需進一步作臨床評價。

5、磷酸二酯酶抑制劑

可降低中性粒細胞的趨化、黏附、啟動和脫顆粒。 茶鹼是作用微弱的非選擇性PDE 抑制劑， 己酮可哥鹼作用較強， 可阻止中性粒細胞趨肺， 但對COPD尚未作評價。 肺泡巨噬細胞主要含PDE4， 其選擇性抑制劑SB207449 正在試驗之中。

6、蛋白酶抑制劑

以 中性粒細胞為主的炎症細胞啟動後， 可釋放多種蛋白酶， 導致氣道損傷和肺氣腫。 α抗胰蛋白酶只能用於嚴重αAT 缺乏的病人， 且價格昂貴， 療效並不理想。 彈性蛋白酶抑制劑ICI200355和ONO-5046在動物實驗中， 無論靜脈注射或 吸入， 均可抑制中性粒細胞蛋白酶所致肺損傷。 原用於抗腫瘤的藥物蘇拉明， 近來發現也具有抗彈性蛋白酶、組織蛋白酶G 和蛋白酶3的作用。 此外， 開發中的尚有絲氨酸蛋白酶抑制劑Serpins和重組分泌型細胞蛋白酶抑制劑SLPI，

可有效抑制中性粒細胞介導的 蛋白分解。

7、前列腺素抑制劑

部分前列腺素和血栓素可介導支氣管收縮和黏液分泌。 血栓烷受體阻滯劑塞曲司特及環氧合酶抑制劑吲哚美辛、美洛昔康在臨床試驗中， 顯示有降低黏液分泌及減輕氣道炎症的作用。

8、大環內酯類藥物

有獨立於抗菌之外的抑制中性粒細胞， 可穩定細胞膜。 借助這一機制， 紅黴素能有效地治療彌漫性泛細支氣管炎， 使病人支氣管肺泡灌洗液中中性粒細胞減少， 彈性酶活性降低。

9、肺泡表面活性物質

可防止小氣道閉陷， 增強纖毛清除功能， 還具有免疫調節作用。 吸煙可致表面活性物質減少， 吸入外源性表面活性物質可能有益， 但作用短暫，價格昂貴。氨溴索在動物實驗中可增加肺表面活性物質的分泌，尚待進一步臨床驗證。

10、其他藥物：

①α1-AT 補充治療：僅用於嚴重的α1-AT 缺乏並有肺氣腫的患者，但價格昂貴，不推薦用於與α1-AT 缺乏無關的COPD患者。

②抗生素：除非治療感染引起的COPD急性加重和其他細菌感染，不推薦常規使用。

③黏痰溶解劑：雖然少數患者對黏痰溶解劑治療有效，但總的益處較少，故不推薦廣泛使用。

④免疫調節劑：免疫刺激劑可以降低急性加重的嚴重程度，但據現有的資料尚不能推薦作為常規使用。

⑤鎮咳藥：咳嗽對COPD患者有顯著的保護作用，故穩定期COPD患者禁忌常規使用鎮咳藥。

⑥血管擴張劑：穩定期COPD患者吸人一氧化氮可損害氣體交換，與通氣-灌注平衡的低氧性調節改變有關，故為禁忌症。

⑦呼吸興奮劑：如阿米三嗪，不主張在穩定期COPD患者中常規使用。

⑧麻醉劑：禁止用於COPD患者，可引起呼吸抑制和加重高碳酸血症。也應避免使用可待因和其他麻醉劑。

但作用短暫，價格昂貴。氨溴索在動物實驗中可增加肺表面活性物質的分泌，尚待進一步臨床驗證。

10、其他藥物：

①α1-AT 補充治療：僅用於嚴重的α1-AT 缺乏並有肺氣腫的患者，但價格昂貴，不推薦用於與α1-AT 缺乏無關的COPD患者。

②抗生素：除非治療感染引起的COPD急性加重和其他細菌感染，不推薦常規使用。

③黏痰溶解劑：雖然少數患者對黏痰溶解劑治療有效，但總的益處較少，故不推薦廣泛使用。

④免疫調節劑：免疫刺激劑可以降低急性加重的嚴重程度，但據現有的資料尚不能推薦作為常規使用。

⑤鎮咳藥：咳嗽對COPD患者有顯著的保護作用，故穩定期COPD患者禁忌常規使用鎮咳藥。

⑥血管擴張劑：穩定期COPD患者吸人一氧化氮可損害氣體交換，與通氣-灌注平衡的低氧性調節改變有關，故為禁忌症。

⑦呼吸興奮劑：如阿米三嗪，不主張在穩定期COPD患者中常規使用。

⑧麻醉劑：禁止用於COPD患者，可引起呼吸抑制和加重高碳酸血症。也應避免使用可待因和其他麻醉劑。