上腹嘔吐可致糖尿病酮症酸中毒

患者， 男性， 18歲， 因上腹痛、多飲伴體重下降2周， 加重伴嘔吐、煩躁2天入院。 患者2周前無誘因出現上腹燒灼樣疼痛， 伴有反酸、乏力， 同時有多飲、多尿和體重下降。 外院消化科就診， 胃鏡檢查示胃小彎處潰瘍， 給予信法丁、果膠泌和嗎丁林等藥物治療無好轉， 症狀呈加重的趨勢。 2天前出現失眠、煩躁、淡漠， 轉診去同一家醫院神經內科， 給予舒樂安定1mg、阿米替林25mg等對症治療， 症狀無改善， 並於次日清晨出現意識模糊伴噁心、嘔吐。 既往體健， 家族中無特殊遺傳疾病史。

入院後查體：體溫：37.0℃， 脈搏：96次/分， 呼吸：30次/分， 血壓120/70 mm Hg。 發育正常，

營養差， 煩躁、意識模糊， 面色潮紅， 呼吸急促， 被動體位， 查體不配合。 全身皮膚彈性可， 無黃染， 淺表淋巴結未捫及。 雙瞳孔等大等圓， 對光反射靈敏。 甲狀腺不大。 雙肺呼吸音粗， 餘心肺檢查未見明顯異常。 腹軟， 肝脾未觸及， 雙腎區無叩擊痛， 雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血鉀5.9mmol/L， 血鈉154mmol/L， 血氯107mmol/L， 二氧化碳12.0mmol/L， 血糖30.9mmol/L， 尿素氮19.8mmol/L。 血常規：Hb 161g/L， WBC 23.3×109/L， N 0.85， HCT 51%。 尿常規：PRO 25mg/dl， GLU 1000mg/dl， KET 150mg/dl。 血氣分析：PO2 133.6mmHg， PCO2 13.2mmHg， PH 7.220， BE -19.5mmol/L， cHCO3 5.3mmol/L。 胸部X線檢查未見明顯異常。

患者表現為上腹痛伴多飲、消瘦， 根據胃鏡檢查結果給予相應的治療後症狀無改善， 病情進行性加重， 並出現神志改變， 在僅僅仍是給予對症治療後病情無緩解時， 急查生化後才發現血糖顯著升高和尿酮體陽性， 明確了糖尿病酮症酸中毒的診斷。 經積極補液和小劑量胰島素持續靜滴，

2天后酮症酸中毒得到糾正， 之後改為胰島素皮下注射， 血糖控制理想出院。

1. 病因及發病機制

糖尿病酮症酸中毒（DKA）的發病機制較為複雜， 目前認為主要有激素異常和代謝紊亂兩方面的原因。 DKA的發生是雙激素異常所引起的， 即胰島素水準降低和拮抗激素（胰高血糖素、腎上腺素、生長激素和皮質醇等）水準升高。 近年來還發現體內的TNFα、IL-6、IL-8等炎症因數和游離脂肪酸（FFA）、PAI-1水準也參與了酮症酸中毒的發病。 這些激素的異常導致碳水化合物、蛋白和脂肪代謝發生一系列的改變而引起高血糖、酮血症、酸中毒、脫水和電解質代謝紊亂， 使腦細胞功能障礙， 嚴重時可出現多臟器功能衰竭。 最近還發現FOXA2可以調節肝臟對脂肪和葡萄糖的代謝，

在饑餓或者胰島素減少的情況下， FOXA2被啟動， 促進脂肪氧化和酮體的生成， 這也可能是1型糖尿病發生酮症酸中毒的原因之一。

2. 診斷

典型的DKA診斷比較容易， 初發DKA， 早期症狀無特徵性， 常常出現消化系統、神經系統的臨床表現， 容易導致誤診、漏診。 正如本例患者一樣， 的確有部分DKA以腹痛為首發症狀， 國內報導約5.4%～6.7%， 國外報導22%左右。 DKA造成消化道症狀的發病機理可能與細胞內鉀離子和鎂離子丟失有關， 還有低鈉血症和高酮血症， 這些因素可導致胃腸道平滑肌舒縮障礙， 引起胃腸麻痹。 由於以腹痛為首發表現的DKA大部分無糖尿病史， 在臨床上易被誤診為急腹症， 特別是急性胰腺炎、急性胃炎和闌尾炎。 另外， 約79%DKA有不同程度的澱粉酶升高，

更易被誤診為胰腺炎。 除此之外， 10%～15%的DKA又可以合併急性胰腺炎， 常常使DKA的病情更為複雜。 有作者對4例酮症酸中毒併發急性胰腺炎病例的隨訪發現這些患者在10～15天后常有胰腺囊腫的形成， 這可能是區別于DKA合併高胰酶性腹痛的一個特點。

DKA的代謝異常對腦細胞的損傷尤為突出， 目前發現DKA經常與高滲血症（HHS）並存， 約65%的DKA-HHS伴有意識障礙。 DKA早期常有頭暈、頭痛、嗜睡、煩躁、乏力等神經系統症狀， 後期可出現神志障礙， 容易被誤診為腦血管意外或腦炎。 最近國內報導了首例以持續癲癇發作為首發的DKA， 在酮症酸中毒糾正後， 癲癇發作獲得控制。

此外， 靈敏快速的實驗室檢測指標對DKA診斷和治療有重要指導意義。

DKA最關鍵的三個實驗室診斷指標分別為血糖、酮體和酸中毒， 其中酮體的測定尤為重要。 尿酮體的主要成分是乙醯乙酸， DKA時？-羥丁酸/乙醯乙酸比值從1.0升至5.0。 ？-羥丁酸是酮體中酸性最強的成分， 當酸中毒糾正後， ？-羥丁酸被氧化成乙醯乙酸， 所以測定乙醯乙酸不能很好地反映治療效果。 近年來血？-羥丁酸的測定被證明精確度和可*性均很好， 對DKA的診斷和監測都優於尿乙醯乙酸的測定。

3. 治療

DKA一旦確診， 需立即進行搶救。 主要的治療措施有補液、小劑量胰島素持續靜滴、糾正電解質和酸堿失衡以及病因治療。 1.迅速補液， 糾正脫水是搶救DKA的重要措施。 DKA丟失的體液部分來自細胞內液， 特別是在早期細胞內液丟失的比例更大。 補充細胞內液需要游離水， 生理鹽水不能提供游離水，消化道內補液可提供足夠的游離水。因此對於DKA進行靜脈及消化道雙重補液方式，可以迅速糾正脫水狀態，但對於有嘔吐、明顯胃腸脹氣和消化道出血者不宜進行胃腸道補液。2.小劑量胰島素持續靜滴。胰島素不僅能抑制非酯化脂肪酸的釋放，還能抑制非酯化脂肪酸在肝內轉換成酮體，增加葡萄糖的利用。小劑量持續靜滴可以保持恒定有效的血清胰島素水準，使血糖和血酮穩定下降，避免引起腦水腫、低血糖和低血鉀等。胰島素一律選用短效胰島素，通常為0.1u/小時/Kg體重。胰島素泵（CSII）的應用使DKA的治療成功率有了更大的提高，CSII能使病情平穩，最適應於DKA的搶救，並可避免嚴重的血糖波動，使嚴重高血糖控制在安全的範圍內，也防止了“黎明現象”等併發症的發生。此外，CSII治療還可用于兒童糖尿病合併生長遲滯，妊娠糖尿病和高滲性非酮症性昏迷的治療。3.及早補鉀：DKA患者體內總鉀量明顯減少，平均總失鉀3～5mmol/L/kg。DKA初期血鉀因為脫水、酸中毒可以升高，此時血鉀水準不能真實地反映體內鉀的情況。經過補液和胰島素治療後血鉀水準會下降，因此應該預防性補鉀，盡可能使鉀維持在正常水準，至少應》3.5mmol/L。最近有人認為奧曲肽在DKA中的使用有助於降低血糖、血酮，緩解酸中毒。

生理鹽水不能提供游離水，消化道內補液可提供足夠的游離水。因此對於DKA進行靜脈及消化道雙重補液方式，可以迅速糾正脫水狀態，但對於有嘔吐、明顯胃腸脹氣和消化道出血者不宜進行胃腸道補液。2.小劑量胰島素持續靜滴。胰島素不僅能抑制非酯化脂肪酸的釋放，還能抑制非酯化脂肪酸在肝內轉換成酮體，增加葡萄糖的利用。小劑量持續靜滴可以保持恒定有效的血清胰島素水準，使血糖和血酮穩定下降，避免引起腦水腫、低血糖和低血鉀等。胰島素一律選用短效胰島素，通常為0.1u/小時/Kg體重。胰島素泵（CSII）的應用使DKA的治療成功率有了更大的提高，CSII能使病情平穩，最適應於DKA的搶救，並可避免嚴重的血糖波動，使嚴重高血糖控制在安全的範圍內，也防止了“黎明現象”等併發症的發生。此外，CSII治療還可用于兒童糖尿病合併生長遲滯，妊娠糖尿病和高滲性非酮症性昏迷的治療。3.及早補鉀：DKA患者體內總鉀量明顯減少，平均總失鉀3～5mmol/L/kg。DKA初期血鉀因為脫水、酸中毒可以升高，此時血鉀水準不能真實地反映體內鉀的情況。經過補液和胰島素治療後血鉀水準會下降，因此應該預防性補鉀，盡可能使鉀維持在正常水準，至少應》3.5mmol/L。最近有人認為奧曲肽在DKA中的使用有助於降低血糖、血酮，緩解酸中毒。