真武湯“異病同治”水氣病二則

糖尿病腎病水腫與中樞性尿崩症， 似乎沒有可比性。 一個以無尿或尿少為典型症狀， 另一個卻以尿多、尿頻為主要表現， 但從中醫學角度講， 二者都應該屬於廣義“水氣病”範疇。 臨床以真武東加減“異病同治”， 取得良好的效果。

案一：糖尿病腎病水腫

宋某， 男， 54歲， 於2008年4月21日初診。 患者既往糖尿病腎病病史。 自訴：四肢水腫半月餘。 曾自服西藥雙氫克尿噻等未見緩解。 查：四肢凹陷性水腫， 按之沒指。 伴見尿少、無汗、頭暈乏力、畏寒、大便秘結， 舌胖大齒痕， 舌苔黃厚膩， 脈沉弦。 空腹血糖6.8mmol/L；尿糖（-）。 綜合體征及舌脈， 辨為陽虛水濕泛溢肌膚，

唯舌苔黃厚膩為陽氣不足， 不攝陰氣， 陰火上浮所致。 治宜扶陽利水為主， 兼以發汗。

處方：真武湯合麻黃細辛附子湯化裁。 附子15克， 茯苓30克， 白術15克， 白芍20克， 桂枝15克， 澤瀉10克， 砂仁20克， 杜仲15克， 五味子5克， 細辛5克， 麻黃10克， 木瓜20克， 炙甘草15克， 加生薑10片， 大棗10枚。 5劑， 水煎服， 日1劑。

二診（2008年4月27日）：頭暈乏力、便秘等症狀均有所好轉， 但水腫、畏寒症狀依然。 查舌苔脈象同前， 遂上方附子加至20克（先煎1小時）， 大腹皮10克， 生龍牡各30克。 後2008年5月6日、12日、22日、30日幾次來診， 均以草果、肉桂、坤草進退， 附子最大劑量加至25克， 肉桂加至30克。 經中藥治療， 水腫幾乎盡消。

案二：中樞性尿崩症

張某， 男， 22歲， 於2009年5月7日初診。 患者半年來無明顯誘因出現多尿症狀。 每于日間小便十余次，

有時甚至點滴不出， 但仍有尿意。 夜間更甚， 每於入夜睡後加重， 夜尿最多可達20餘次， 幾乎不能進入深睡眠。 因在上大學， 故而非常苦惱。 曾于多家醫院查腎上腺CT， 腦垂體CT等均無異常。 經其朋友介紹來診。 四診見其面色白光白， 手足涼， 畏寒， 舌胖大齒痕， 脈沉弦無力。 診斷：腎陽不足證， 陽不化津。

患者畏寒肢冷， 面色白光白， 舌胖脈沉均為腎陽不足， 陽不化水， 津液不布的表現。 此患者年紀較輕， 在排除垂體瘤等器質性病變之後， 尋以中醫治療。 尿液多而津脫， 但溫陽尚可蒸騰津液氣化。

處方：真武東加桑螵蛸散化裁。 茯苓45克， 生白術30克， 黑附子15克， 生薑15克， 白芍30克， 桑螵蛸30克， 五倍子10克， 桂枝15克， 升麻10克， 菟絲子30克， 炙甘草15克， 7劑， 水煎服， 日1劑。

二診（2009年5月15日）：自述服上方之後夜尿減少為10余次， 白天尿意仍頻， 但畏寒症狀稍緩解。 舌脈仍同首診。 效不更方， 仍以上方加減：茯苓60克， 生白術30克， 黑附子18克， 生薑15克， 白芍30克， 生龍牡各30克， 桑螵蛸30克， 五倍子15克， 桂枝15克， 升麻10克， 菟絲子30克， 炙甘草30克， 10劑， 水煎服， 日1劑。

三診（2009年5月25日）：自述服上方之後， 夜尿減少為3~4次， 白天尿次亦減少， 睡眠好轉。 查舌胖大， 舌尖紅， 脈沉無力。 于二診方加梔子25克， 淡豆豉（後下）25克。

後於電話告知， 服藥後諸症好轉， 夜尿為1~2次。 因準備期末考試遂停中藥。 遂囑其以金匱腎氣丸善後。

按：水腫病與尿崩症在症狀角度似乎截然相反。 其現代醫學的病理機制也完全不同。 但從中醫學角度講， 此兩例病例症狀雖然不同， 但病機卻相同，

均可以歸納為 “水氣病”範疇。 按照經方名家胡希恕對《金匱要略》所論， 其中4篇：奔豚氣病脈證並治第八、痰飲咳嗽病脈證並治第十二、消渴小便不利淋病脈證並治第十三、水氣病脈證並治第十四， 都應屬於廣義水氣病範疇， 而並不單純指第十四篇而言。 《傷寒論》小青龍湯證條文中首提“水氣”一詞， 劉渡舟教授謂其為“寒水之氣”， 並著有“水證論”一文。

案一， 患者多年糖尿病腎病水腫， 辨為腎陽不足， 陽不運化水氣之水腫， 得以奏效。 方中以真武湯溫腎助陽行水， 以麻黃細辛附子湯開發其腠理， “發汗利小便”乃是治水之大法， 此即遵《內經》之意。 病情日久， 恐利水傷陰， 加杜仲、木瓜、五味子以斂陰液， 防祛邪太過。 加砂仁、炙甘草固護脾胃，

以運化水濕。 反復五診， 均以上方進退， 附子最大加至25克， 肉桂加至30克， 未見不良反應， 守方治療， 水腫幾乎盡消。

案二， 患者現代醫學理化檢查未發現器質性病變， 論其症狀應對應《金匱要略》腎氣丸證“男子消渴， 小便反多， 以飲一鬥， 小便一鬥， 腎氣丸主之”。 但考慮患者年輕， 病情較重， 且消渴症狀不明顯， 遂以真武湯為方底治療。 方以真武湯溫陽助腎， 布化水氣。 以桑螵蛸， 五倍子澀尿止淋。 合入菟絲子溫補腎陽， 且藥味平和。 桂枝助陽化氣， 升麻舉陽升陷， 溝通上下。 大量茯苓“通因通用”寓升於降。 三診舌尖紅， 乃水虛火不實， 虛火內擾， 心腎不交， 加梔子豉湯清宣內熱， 治其標。 反復來診， 諸症緩解。

以上兩則病例共同點是中醫病機相同， 但症狀迥異，臨床醫師當以鑒別。

但症狀迥異，臨床醫師當以鑒別。