“健脾補腎”四個字在中醫學裡司空見慣， 耳熟能詳， “塞因塞用”作為治療原則也是人人盡知， 但就臨床看來， 在惡性腹腔積液治療中並未引起廣大臨床醫生的重視， 絕大多數情況下仍在走古代醫家批判的“見脹消脹， 見水利水”的路子， 取效一時， 但畢竟未能更進一步改善患者狀況。 這其中有病人急於解決痛苦的需求， 但也有醫生對於此理認識之不明， 值得注意。
惡性腫瘤引起的腹腔積液稱之為惡性腹腔積液。 惡性腹腔積液是腫瘤晚期的嚴重併發症之一， 嚴重影響病人的生存品質。 腹水在中醫稱之為臌脹、單腹脹等，
從《黃帝內經》看臌脹之病機
《黃帝內經》中與臌脹病機相關的條文約略分為脾胃和腎兩類。 與脾胃相關的條文如：《經脈篇》曰：“足太陰虛則臌脹。 胃中寒則脹滿。 ”《五臟生成篇》曰：“腹滿脹， 支膈脅， 下厥上冒， 過在足太陰、陽明。 ”《六元正紀大論》曰：“太陰所至為中滿， 霍亂吐下。 太陰所至為重，
以經義分析， 臌脹之基本病理變化總屬脾、腎受損， 氣、水停滯腹中。 病變臟器首在中焦脾胃， 久則及腎。 因脾主運化，
“塞因塞用”乃正治， 健脾補腎各有法
“塞因塞用”， 前一“塞”指補益治則， 後一“塞”指虛性閉塞不通的現象。 所謂“塞因塞用”， 就是用補益方藥治療虛性閉塞不通的病證， 出自《黃帝內經·至真要大論》。 歷來醫家多以此作為臌脹治療的王道之法， 並承襲《黃帝內經》的觀點， 以健脾、補腎作為兩大門徑。
健脾運濕， 益氣消脹
朱丹溪《丹溪心法》：“臌脹又名單鼓， 宜大補中氣行濕， 此乃脾虛之甚， 必須遠音樂， 斷濃味， 大劑人參、白術， 佐以陳皮、茯苓、蒼術之類。 有血虛者，
喻嘉言《寓意草》：“若只單單腹腫， 則為難治……單腹腫， 則中州之地， 久窒其四運之軸， 而清者不升， 濁者不降， 互相結聚， 牢不可破， 實因脾氣之衰微所致……且古方原載腫病五不治， 唇黑傷肝， 缺盆平傷心， 臍出傷脾， 背平傷肺， 足底平滿傷腎， 此五者不可治矣……惟理脾一法， 雖五臟見不治之證， 而能治者尚多。 ”喻氏在《醫門法律·脹病論》中列治臌脹方八首，
補腎填精， 陰陽不同
王冰對“塞因塞用”注解中說：“假如下氣虛乏， 中焦氣壅， 胠脅滿甚， 食已轉增， 粗工之見， 無能斷也， 欲散滿則恐虛其下， 補下則滿甚於中， 散氣則下焦轉虛， 補虛則中滿滋甚， 醫病參議， 言意皆同， 不救其虛， 且攻其滿， 藥入則減， 藥過依然， 故中滿下虛， 其病常在， 乃不知疏啟其中， 峻補於下， 少服則資壅， 多服則通宣。 由是而療， 中滿自除， 下虛斯實， 此則“塞因塞用”者也。 ”此段重點乃為填補下焦腎氣， 從而啟動中焦運化之力， 說理深邃。 後世醫家如張景嶽之《類經》《馮氏錦囊秘錄內經纂要》李中梓《內經知要》等注解“塞因塞用”時皆原文從之。
趙獻可在《醫貫》中寫道：“至於補腎以治腫， 其說難明。蓋禹之治水，行其所無事也。若一事疏鑿，則失之矣。今人之治腎水者，牽牛大戟，粗工之小智，正禹之所惡也。間有用五苓五皮者，以為中正。亦轉利轉虛，腎氣愈衰而愈不能推送矣，故須用補腎。經曰：腎開竅于二陰，腎氣化則二陰通，二陰閉則胃填脹，故曰腎者胃之關。關門不利，故水聚而從其類也。又曰：腎主下焦……是故腎虛者,下焦之火虛也……惟張仲景制金匱腎氣丸，補而不滯，通而不泄，誠治腫之神方。國朝薛立齋先生，屢用屢效，詳載之醫案中。餘根據其案，親試之甚效。故敢詳著焉，世有患此者，幸毋誕之乎。”
張景嶽則言：“第凡病腫脹者，最多虛證，若在中年之後，及素多勞傷，或大便溏滑，或脈息弦虛，或聲色憔悴，或因病後，或因攻擊太過，而反致脹滿等證，則皆虛損之易見者也。諸如此類，使非培補元氣，速救根本，則輕者必重，重者必危矣。”
上例以金匱腎氣丸補陽以運通為主，趙獻可又進一步發揮以養陰為主的治法。《醫貫》雲：“又有一等純是陰虛者，其證腹大臍腫腰痛，兩足先腫，小水短澀，喘嗽有痰不得臥，甚至頭面皆腫，或面赤口渴，但其人飲食知味，大便反燥，醫見形腫氣喘水證標本之疾，雜用利水之藥而益甚。殊不知陰虛，三焦之火旺，與沖脈之屬火者，同逆而上，由是水從火溢，上積於肺而嗽，甚則為喘呼不能臥，散聚于陰絡而為跗腫，隨五臟之虛者，入而聚之，為五臟之脹，皆相火氾濫其水而生病也。以六味地黃加門冬五味大劑服之。餘親試有驗，故錄。”
健脾補腎不偏廢，脈診於中鑒玄機
同為補法，可以健脾，可以補腎，孰者為重？何以別之？張景嶽提出：“若虛在脾肺者，宜四君子湯、歸脾湯之類主之。若脾虛兼寒者，宜理中湯、溫胃飲、五君子煎。若脾虛兼痰者，宜六君子煎。若腎虛兼痰者，宜金水六君煎。若虛在肝腎者，宜六味地黃湯。若腎虛兼寒者，宜理陰煎，或八味地黃丸，甚者加減《金匱》腎氣湯主之。”顯然，景嶽也是補脾與補腎並重的。
孫一奎《赤水玄珠》中言：“曆考三書，可見小便之不利，由下焦元氣虛寒……若非溫補下元，則小便何能獨利……故治脹滿者，先宜溫補下元，使火氣盛而溫氣蒸發，胃中溫暖，谷食易化，則滿可寬矣。夫清氣既升，則濁氣自降，濁氣降則為小便也，小便利，脹有不消乎。語謂地氣上為雲，天氣下為雨，惟此氣流行，斯為雲為雨也。”立方為壯原湯，由人參、白術、茯苓、補骨脂、桂心、大附子、乾薑、砂仁、陳皮等組成。詳查其方，雖曰溫補下元，於中焦並未偏廢，乃附子理中東加味而成。
近人王雨三先生論臌脹治法時肯定了健脾之法的重要性，他說：“水病當以健脾為主，使脾實而氣運，則水自行，宜參術為君，視所挾證加減。苟徒用利水藥，多致不救。按其所論治水治鼓之法，均以健脾為主，果屬扼要之法。蓋脾為中土，土實則堤岸鞏固，邪水焉能氾濫為害哉？況脾土一健，水濕自能運化，而脹滿亦可不治自愈。”同時指出健脾之法的局限性，“雖然，用參術以培土制水，不過對於脾不運化其水濕者而言。至於下元之水火兩虧，致膀胱之氣化不行而成者，決非參術之健脾者所可療也。”在補脾與補腎的側重點上，王雨三強調補腎，他認為，腎虛者不可誤補脾，誤補則無益而反損，原因是土克水，補脾之藥，不利於腎虛之體；但是補腎之藥，卻可以健脾，因為腎為脾胃之關，而且命火可生脾胃之土。他認為治療臌脹之法，非溫暖其水髒不為功。因此，他主張患水火兩虧之症者，必須用附桂八味丸以補其腎與命火，“則不但可以健脾，抑且為利水之聖藥。蓋腎司二便，腎中之水火足，則二便自利。且腎與膀胱相為表裡，腎氣一足，則膀胱之氣化亦足。”
對於脾不運化和下元水火兩虧的鑒別之處，王雨三先生頗有獨到見解：“然脾不運化與水火兩虧，何以別之？曰：必須察其脈理可知。凡右寸關脈較兩尺尤虛者，是脾虛之證。若左三部及兩尺脈較右寸關尤虛者，即為水火兩虧之證也。”
防“見脹消脹，見水利水”治療誤區
晚期腫瘤形成腹水，多已陰陽俱損，氣血兩虛，此時專務利水消脹，易耗將竭之真陽，易損將竭之真陰。《丹溪心法·臌脹》：“醫又不察虛實，急於作效，病者苦於脹急，喜行利藥，以求通快，不知寬得一日半日，其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣。”喻嘉言《寓意草》雲：“凡治脹病，而用耗氣散氣，瀉肺瀉膀胱諸藥者，殺人之事也。治病之藥，貴得其宜，病有氣結而不散者，當散其結；甚有除下蕩滌，而其氣之結仍未遽散者，漸積使然也。今脹病乃氣散而不收，更散其氣，豈欲直裂其腹乎？收之不能遽收，亦漸積使然，緩緩圖成可也。若求快意一朝，如草頭諸方，明明立見殺人，若輩全不悔禍，輾轉以售奸，吾不知其何等肺腸，千劫不能出地獄矣。”言辭之嚴厲懇切，無以復加。當代名醫關幼波先生也認為：“類似舟車丸等逐水之藥，雖有驅邪之功，也有傷正之弊，此輩方藥，與今人給利尿劑大體相同，孤立運用此類方法，不過揚湯止沸，暫緩其脹而徒傷其正，腹水消後旋即又起，愈攻愈烈。對體實的患者，此法尚可一試，攻水之後進而扶正調理，而正氣大虛之人，已如風燭殘年，岌岌可危，救恐不及，又安敢伐戕？”臨床上，偏于利水而誘發電解質紊亂、腎功能衰竭甚至昏迷者並不鮮見。
臌脹形成，多提示病情已屆晚期，此前病程已經遷延日久，醫者必須在整個完整病程下考慮治療問題，有長遠之心。朱丹溪在《格致餘論》中提到他治療兩例臌脹病人，一個用了半年時間，一個用了一年多時間，雖然看起來迂緩，但言：“此病之起，或三五年，或十餘年，根深矣，勢篤矣，欲求速效，自求禍耳！知王道者能治此病也。”
思考與體悟
“健脾補腎”四個字在中醫學裡司空見慣，耳熟能詳，“塞因塞用”作為治療原則也是人人盡知，但就臨床看來，在惡性腹腔積液治療中並未引起廣大臨床醫生的重視，絕大多數情況下仍在走古代醫家批判的“見脹消脹，見水利水”的路子，取效一時，但畢竟未能更進一步改善患者狀況。這其中有病人急於解決痛苦的需求，但也有醫生對於此理認識之不明，值得注意。
筆者所羅列的文獻以個案和醫論為主，截至目前仍缺乏大樣本的病例累計以分析惡性腹腔積液的證候、治療，即使證型的分析，證據也仍然相當有限。健脾的參術、補腎的熟地究竟與惡性腹水之間的量效關係如何？不同種類的惡性腹腔積液預後差別在中醫體系裡如何定性？可否依照虛損程度來定量？這些都屬未來應當研究解決的問題。(楊晨光)
其說難明。蓋禹之治水，行其所無事也。若一事疏鑿，則失之矣。今人之治腎水者，牽牛大戟，粗工之小智，正禹之所惡也。間有用五苓五皮者，以為中正。亦轉利轉虛，腎氣愈衰而愈不能推送矣，故須用補腎。經曰：腎開竅于二陰，腎氣化則二陰通，二陰閉則胃填脹，故曰腎者胃之關。關門不利，故水聚而從其類也。又曰：腎主下焦……是故腎虛者,下焦之火虛也……惟張仲景制金匱腎氣丸，補而不滯，通而不泄，誠治腫之神方。國朝薛立齋先生，屢用屢效，詳載之醫案中。餘根據其案，親試之甚效。故敢詳著焉，世有患此者，幸毋誕之乎。”張景嶽則言：“第凡病腫脹者，最多虛證，若在中年之後，及素多勞傷，或大便溏滑，或脈息弦虛，或聲色憔悴，或因病後，或因攻擊太過，而反致脹滿等證，則皆虛損之易見者也。諸如此類，使非培補元氣，速救根本，則輕者必重，重者必危矣。”
上例以金匱腎氣丸補陽以運通為主，趙獻可又進一步發揮以養陰為主的治法。《醫貫》雲：“又有一等純是陰虛者，其證腹大臍腫腰痛，兩足先腫，小水短澀，喘嗽有痰不得臥，甚至頭面皆腫，或面赤口渴，但其人飲食知味，大便反燥，醫見形腫氣喘水證標本之疾，雜用利水之藥而益甚。殊不知陰虛，三焦之火旺，與沖脈之屬火者，同逆而上，由是水從火溢，上積於肺而嗽，甚則為喘呼不能臥，散聚于陰絡而為跗腫，隨五臟之虛者，入而聚之，為五臟之脹，皆相火氾濫其水而生病也。以六味地黃加門冬五味大劑服之。餘親試有驗，故錄。”
健脾補腎不偏廢，脈診於中鑒玄機
同為補法，可以健脾，可以補腎，孰者為重？何以別之？張景嶽提出：“若虛在脾肺者，宜四君子湯、歸脾湯之類主之。若脾虛兼寒者，宜理中湯、溫胃飲、五君子煎。若脾虛兼痰者，宜六君子煎。若腎虛兼痰者，宜金水六君煎。若虛在肝腎者，宜六味地黃湯。若腎虛兼寒者，宜理陰煎，或八味地黃丸，甚者加減《金匱》腎氣湯主之。”顯然，景嶽也是補脾與補腎並重的。
孫一奎《赤水玄珠》中言：“曆考三書，可見小便之不利，由下焦元氣虛寒……若非溫補下元，則小便何能獨利……故治脹滿者，先宜溫補下元，使火氣盛而溫氣蒸發，胃中溫暖，谷食易化，則滿可寬矣。夫清氣既升，則濁氣自降，濁氣降則為小便也，小便利，脹有不消乎。語謂地氣上為雲，天氣下為雨，惟此氣流行，斯為雲為雨也。”立方為壯原湯，由人參、白術、茯苓、補骨脂、桂心、大附子、乾薑、砂仁、陳皮等組成。詳查其方，雖曰溫補下元，於中焦並未偏廢，乃附子理中東加味而成。
近人王雨三先生論臌脹治法時肯定了健脾之法的重要性，他說：“水病當以健脾為主，使脾實而氣運，則水自行，宜參術為君，視所挾證加減。苟徒用利水藥，多致不救。按其所論治水治鼓之法，均以健脾為主，果屬扼要之法。蓋脾為中土，土實則堤岸鞏固，邪水焉能氾濫為害哉？況脾土一健，水濕自能運化，而脹滿亦可不治自愈。”同時指出健脾之法的局限性，“雖然，用參術以培土制水，不過對於脾不運化其水濕者而言。至於下元之水火兩虧，致膀胱之氣化不行而成者，決非參術之健脾者所可療也。”在補脾與補腎的側重點上，王雨三強調補腎，他認為，腎虛者不可誤補脾，誤補則無益而反損，原因是土克水，補脾之藥，不利於腎虛之體；但是補腎之藥，卻可以健脾，因為腎為脾胃之關，而且命火可生脾胃之土。他認為治療臌脹之法，非溫暖其水髒不為功。因此，他主張患水火兩虧之症者，必須用附桂八味丸以補其腎與命火，“則不但可以健脾，抑且為利水之聖藥。蓋腎司二便，腎中之水火足，則二便自利。且腎與膀胱相為表裡，腎氣一足，則膀胱之氣化亦足。”
對於脾不運化和下元水火兩虧的鑒別之處，王雨三先生頗有獨到見解：“然脾不運化與水火兩虧，何以別之？曰：必須察其脈理可知。凡右寸關脈較兩尺尤虛者，是脾虛之證。若左三部及兩尺脈較右寸關尤虛者，即為水火兩虧之證也。”
防“見脹消脹，見水利水”治療誤區
晚期腫瘤形成腹水，多已陰陽俱損，氣血兩虛，此時專務利水消脹，易耗將竭之真陽，易損將竭之真陰。《丹溪心法·臌脹》：“醫又不察虛實，急於作效，病者苦於脹急，喜行利藥，以求通快，不知寬得一日半日，其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣。”喻嘉言《寓意草》雲：“凡治脹病，而用耗氣散氣，瀉肺瀉膀胱諸藥者，殺人之事也。治病之藥，貴得其宜，病有氣結而不散者，當散其結；甚有除下蕩滌，而其氣之結仍未遽散者，漸積使然也。今脹病乃氣散而不收，更散其氣，豈欲直裂其腹乎？收之不能遽收，亦漸積使然，緩緩圖成可也。若求快意一朝，如草頭諸方，明明立見殺人，若輩全不悔禍，輾轉以售奸，吾不知其何等肺腸，千劫不能出地獄矣。”言辭之嚴厲懇切，無以復加。當代名醫關幼波先生也認為：“類似舟車丸等逐水之藥，雖有驅邪之功，也有傷正之弊，此輩方藥，與今人給利尿劑大體相同，孤立運用此類方法，不過揚湯止沸，暫緩其脹而徒傷其正，腹水消後旋即又起，愈攻愈烈。對體實的患者，此法尚可一試，攻水之後進而扶正調理，而正氣大虛之人，已如風燭殘年，岌岌可危，救恐不及，又安敢伐戕？”臨床上，偏于利水而誘發電解質紊亂、腎功能衰竭甚至昏迷者並不鮮見。
臌脹形成，多提示病情已屆晚期，此前病程已經遷延日久，醫者必須在整個完整病程下考慮治療問題，有長遠之心。朱丹溪在《格致餘論》中提到他治療兩例臌脹病人，一個用了半年時間，一個用了一年多時間，雖然看起來迂緩，但言：“此病之起，或三五年，或十餘年，根深矣，勢篤矣，欲求速效，自求禍耳！知王道者能治此病也。”
思考與體悟
“健脾補腎”四個字在中醫學裡司空見慣，耳熟能詳，“塞因塞用”作為治療原則也是人人盡知，但就臨床看來，在惡性腹腔積液治療中並未引起廣大臨床醫生的重視，絕大多數情況下仍在走古代醫家批判的“見脹消脹，見水利水”的路子，取效一時，但畢竟未能更進一步改善患者狀況。這其中有病人急於解決痛苦的需求，但也有醫生對於此理認識之不明，值得注意。
筆者所羅列的文獻以個案和醫論為主，截至目前仍缺乏大樣本的病例累計以分析惡性腹腔積液的證候、治療，即使證型的分析，證據也仍然相當有限。健脾的參術、補腎的熟地究竟與惡性腹水之間的量效關係如何？不同種類的惡性腹腔積液預後差別在中醫體系裡如何定性？可否依照虛損程度來定量？這些都屬未來應當研究解決的問題。(楊晨光)
