炙甘草湯臨證活用體會

《傷寒論》177條說：“傷寒， 脈結代， 心動悸， 炙甘草湯主之”， 此條只有14個字， 就將心悸之病因、病機、診斷和治法顯示俱全， 實乃言簡意賅， 臨證辨治心悸， 理解此條並活用炙甘草湯確能獲取良好的療效。

炙甘草湯又名複脈湯， 方藥組成為：炙甘草、生薑、人參、生地、桂枝、阿膠、麥冬、麻仁、大棗， 以清酒與水共煎， 有通陽複脈、滋陰養血之功， 其方證的病機乃心之陰陽兩虛。 現代研究表明， 炙甘草湯對多種原因所致的心律失常有顯著的抑制作用， 現多用於各類心律失常、病毒性心肌炎、冠心病、風心病、心血管神經症、肺心病等屬於心之陰陽兩虛者。

筆者臨證活用此方有一定的體會， 介紹如下：

房　顫

患者康某， 男， 66歲。 陣發性心慌氣短1年余， 加重10餘天， 2010年1月6日初診。 有高血壓病史5年。 1年前因勞累而出現較嚴重的心慌氣短， 在某醫院診為心律失常， 房顫， 快速心室反應， 經治後好轉。 此後， 常因疲勞過度、感冒、生氣等因素而發病。 10餘天前， 因感冒發熱而過量應用退熱針藥， 大汗一夜又發病， 心慌不安， 動輒加重， 伴氣短、乏力， 每日數次發作， 多方治療， 效不明顯， 求治。 診見：精神差， 總想睡， 面色暗， 心悸氣短， 畏冷， 時出虛汗， 咽幹， 無口苦、口渴， 納差， 眠可， 二便調， 唇暗， 舌質暗， 苔白膩， 脈沉細數。 心電圖示：心肌呈缺血型改變（前壁）， 房顫， 快速心室反應。 四診合參， 辨證為太陽、太陰、少陰合病，

陰陽兩虛， 營衛不和， 治宜通陽複脈， 滋陰養血， 調和營衛。

方予炙甘草湯化裁：炙甘草40g， 生地45g， 黨參、桂枝、生薑各30g， 炮附子（先煎1小時）、麥冬、阿膠（烊化）、五味子各15g， 山萸肉60g， 紅棗12枚（掰開）， 黃酒100ml， 5服， 日1服， 水煎分2次服。

二診：訴1服藥後， 即覺心慌氣短減輕， 4服藥後精神轉佳， 虛汗減少， 仍感乏力， 上方炮附子加至20g（先煎1小時）， 又據證加減服藥10服， 諸症悉除。

按：該案病人年高久病陽氣虧虛， 又加之感冒誤治過汗傷及陰津， 汗為心之液， 過汗耗傷心陰， 又損心陽， 陰陽失調， 氣血不足， 致使心氣無力推動血脈正常運行， 心血不能養心以主血脈而致諸症， 六經辨證屬太陽中風表虛， 太陰、少陰陽氣虧損， 血虛津傷。 故主以炙甘草湯“補中、生血、複脈為急， 通行營衛為主也”（《醫宗金鑒》），

方中以炙甘草為君， 補中氣， 滋化源， 通經脈， 利血氣。 生地、紅棗量重輔助炙甘草以充氣血生化之源， 養心陰， 補心血。 桂枝溫通心陽， 黃酒助桂枝以振奮心陽， 活血通脈。 生薑配黨參、桂枝、黃酒以益衛氣；紅棗配麥冬、棗仁、炙甘草以益營血。 五味子益心氣， 斂腎陰， 生津止汗；山萸肉“主心下邪氣、寒熱、溫中”（《本經》）， “斂正氣而不斂邪氣”， 加之既可補陽又可滋陰， “收斂元氣， 振作精神”， “兼能通利氣血”。 全方陰陽藥相配， 陰主靜， 陽主動， 心陽溫通， 氣血充沛， 血脈和利， 心神得養， 所以一服即效。 二診加炮附子， 意在鼓舞元陽， 振奮心陽以通血脈。 方證相應， 標本兼顧， 故療效明顯。

病毒性心肌炎（頻發房早）

患者張某， 女， 37歲。 陣發性心慌胸悶伴頭暈乏力半年余，

加重1周， 2009年11月12日初診。 素體虛弱， 半年前因感冒後出現嚴重的心慌胸悶伴頭暈乏力而在某醫院診為病毒性心肌炎， 住院治療12天， 出院後， 體質更虛， 感冒及疲勞皆可誘發心慌胸悶伴頭暈乏力， 1周前， 因感冒而症狀頻發， 非常痛苦， 求治。 診見：面色無華， 精神萎頓， 心慌不能自主， 並伴胸悶， 頭暈， 乏力， 腰部酸涼， 動輒自汗不止， 無口苦， 口渴不欲飲， 納差， 眠差， 二便可， 舌質淡， 苔薄白膩， 脈細弱結。 心電圖示：1.頻發房性早搏；2.部分導聯ST輕度壓低。 四診合參， 辨證為太陰、少陰合病， 氣血陰陽俱虛。 治宜益氣通陽， 滋陰養血， 寧心定悸。

方予炙甘草湯、黃芪建中湯、桂枝加附子湯合方化裁：炙甘草、黃芪各40g， 生地50g， 茯神、炒棗仁各30g， 炮附子（先煎1小時）、桂枝、白芍、黨參、生薑各20g，

阿膠（烊化）、麥冬、五味子各15g， 紅棗12枚（掰開）， 黃酒100ml， 5服， 日1服， 水煎分2次服。

二診：心慌胸悶、頭暈、自汗明顯好轉， 仍乏力， 腰酸涼， 上方加炮附子量至30g， 繼服5服。

三診：精神轉佳， 諸症明顯減輕， 在上方基礎上據證加減又服藥20服， 諸症消失。

按：患者素體虛弱， 陽氣不足， 又加之複感邪毒， 侵淫心脈， 損傷心之氣血陰陽， 以致心脈失養而致諸症， 六經辨證屬太陰裡寒中虛， 營衛不足， 少陰中風陽氣虛弱。 故一診主以炙甘草湯通陽複脈， 滋陰養血， 方中以五味子易麻仁， 以加強收養心氣、斂心陰之力。 清代醫家尤在涇在《金匱要略心典》中雲：“欲求陰陽之和者， 必於中氣， 求中氣之立者， 必以建中也”， 此為治病求本之要言， 故合以黃芪建中湯建中氣， 和陰陽，則氣血自生，心有所養。再合以桂枝加附子湯，溫經扶陽，固表止汗，陽生陰長，化氣生津，亦為治本之法。二診加炮附子意在加強扶陽之力，一則外固衛陽以止汗，二則上助心陽以通脈，三則中溫脾陽以資化源。加茯神、炒棗仁在於寧心安神，近代著名中醫臨床家祝味菊常以附子與酸棗仁、朱茯神配合使用,謂其為強心治悸之對藥，是取其溫陽和營，使溫而不燥，潛鎮浮陽，養心安神之功。

辨治體會

臨證主要有三點體會。

一、應用炙甘草湯，不少醫者忽視方中清酒（即黃酒）之用，清酒不僅能通陽氣，利血氣，而且可養胃氣，滋津液，實為益衛和營、行血通脈的一味必不可少的良藥。

二、方中生地黃用量應較余藥為重，大棗之量應大，如此方有良效。生地有生津，滋陰，養血之功，《本經》謂其：“主傷中，逐血痹”；大棗有補脾益氣，養血安神之功，《本經》謂其：“主心腹邪氣，安中養脾助十二經，平胃氣，通九竅，補少氣，少津液”。二者相伍，重在補中氣，滋化源，養心陰，補心血，並助炙甘草補中益氣，以充氣血生化之源，和調氣血以複脈。

三、生地寒潤，多用可致大便溏，對於脾虛有濕而大便偏稀者，應用時可將生地久煎50分鐘以上，這樣可破壞生地中的致瀉物質，而其滋陰養血的功能卻不受影響。

和陰陽，則氣血自生，心有所養。再合以桂枝加附子湯，溫經扶陽，固表止汗，陽生陰長，化氣生津，亦為治本之法。二診加炮附子意在加強扶陽之力，一則外固衛陽以止汗，二則上助心陽以通脈，三則中溫脾陽以資化源。加茯神、炒棗仁在於寧心安神，近代著名中醫臨床家祝味菊常以附子與酸棗仁、朱茯神配合使用,謂其為強心治悸之對藥，是取其溫陽和營，使溫而不燥，潛鎮浮陽，養心安神之功。

辨治體會

臨證主要有三點體會。

一、應用炙甘草湯，不少醫者忽視方中清酒（即黃酒）之用，清酒不僅能通陽氣，利血氣，而且可養胃氣，滋津液，實為益衛和營、行血通脈的一味必不可少的良藥。

二、方中生地黃用量應較余藥為重，大棗之量應大，如此方有良效。生地有生津，滋陰，養血之功，《本經》謂其：“主傷中，逐血痹”；大棗有補脾益氣，養血安神之功，《本經》謂其：“主心腹邪氣，安中養脾助十二經，平胃氣，通九竅，補少氣，少津液”。二者相伍，重在補中氣，滋化源，養心陰，補心血，並助炙甘草補中益氣，以充氣血生化之源，和調氣血以複脈。

三、生地寒潤，多用可致大便溏，對於脾虛有濕而大便偏稀者，應用時可將生地久煎50分鐘以上，這樣可破壞生地中的致瀉物質，而其滋陰養血的功能卻不受影響。