太陽病小陷胸湯證

《傷寒論》大陷胸湯後， 又有小陷胸湯以治結胸之輕者， 蓋其證既輕， 治之之方亦宜輕矣。

《傷寒論》原文︰小結胸病， 正在心下， 按之則痛， 脈浮滑者， 小陷胸湯主之。 按心下之處， 注疏家有謂在膈上者， 有謂在膈下者， 以理推之實以膈上為對。 蓋膈上為太陽部位， 膈下則非太陽部位。 且小結胸之前（百三十九節）謂︰“太陽病重發汗， 而複下之， 不大便五、六日， 舌上燥而渴， 日晡所小有潮熱， 從心下至少腹， 硬滿而痛不可近者， 大陷胸湯主之， ”觀此大陷胸湯所主之病， 亦有從下之文， 則知心上仍屬胸中無疑義也。

【小陷胸湯方】黃連一兩，

半夏半升湯洗， 栝蔞實大者一枚。

上三味， 以水六升， 先煮栝蔞取三升， 去渣， 納諸藥， 煮取二升， 去渣， 分溫三服。 此證乃心君之火熾盛， 鑠耗心下水飲結為熱痰（脈現滑象， 是以知為熱痰， 若但有痰而不熱， 當現為濡象矣）， 而表陽又隨風內陷， 與之互相膠漆， 停滯於心下為痞滿， 以杜塞心下經絡， 俾不流通， 是以按之作痛也。 為其病因由於心火熾盛， 故用黃連以寧熄心火， 兼以解火熱之團結， 又佐以半夏開痰兼能降氣， 栝蔞滌痰兼以清熱， 其藥力雖遠遜於大陷胸湯， 而以分消心下之痞塞自能勝任有餘也。 然用此方者， 須將栝蔞細切， 連其仁皆切碎， 方能將藥力煎出。

此證若但痰飲痞結於心下， 而脈無滑熱之象者， 可治以拙擬蕩胸湯，

惟其藥劑宜斟酌減輕耳。 小結胸之外， 又有寒實結胸， 與小結胸之因於熱者迥然各異， 其治法自當另商。 《傷寒論》謂︰宜治以三物小陷胸湯。 又謂︰白散亦可服。 三物小陷胸湯《傷寒論》中未載， 注疏家或疑即小陷胸湯， 謂系從治之法。 不知所謂從治者， 如純以熱治涼， 恐其格拒不受， 而於純熱之中少用些些涼藥為之作引也， 若純以涼治涼， 是猶冰上積冰， 其凝結不益堅乎？由斯知治寒實結胸， 小陷胸湯斷不可服， 而白散可用也。 爰錄其方於下。

【白散方】桔梗三分， 巴豆一分去皮心熬黑研如脂， 貝母三分。

上三味為散， 納巴豆， 更於臼中杵之， 以白飲和服， 強人半錢匕， 羸者減半， 病在膈上必吐， 在膈下必利， 不利進熱粥一杯， 利過不止， 進冷粥一杯。

按︰方中幾分之分， 當讀為去聲， 原無分量多少， 如方中桔梗、貝母各三分， 巴豆一分， 即桔梗、貝母之分量皆比巴豆之分量多兩倍， 而巴豆僅得桔梗及貝母之分量三分之一也。 巴豆味辛性熱以攻下為用， 善開冷積， 是以寒實結胸當以此為主藥， 而佐以桔梗、貝母者， 因枯梗不但能載諸藥之力上行， 且善開通肺中諸氣管使呼吸通暢也。 至貝母為治嗽要藥， 而實善開胸膺之間痰氣鬱結。 至巴豆必炒黑而後用者， 因巴豆性至猛烈， 炒至色黑可減其猛烈之性， 然猶不敢多用， 所謂半錢匕者， 乃三藥共和之分量， 折為今之分量為一分五厘， 其中巴豆之分量僅二厘強， 身形羸弱者又宜少用， 可謂慎之又慎也。

白散方中桔梗、貝母， 其分量之多少無甚關係，

至巴豆為方中主藥， 所用僅二厘強， 縱是藥力猛烈， 亦難奏效， 此蓋其分量傳寫有誤也， 愚曾遇有寒實結胸， 但用巴豆治癒一案， 爰詳細錄出以征明之。 一人年近三旬， 胸中素多痰飲， 平時呼吸其喉間恒有痰聲。 時當孟春上旬， 冒寒外出， 受涼太過， 急急還家， 即臥床上， 歇息移時， 呼之吃飯不應， 視之有似昏睡， 呼吸之間痰聲漉漉， 手搖之使醒， 張目不能言， 自以手摩胸際， 呼吸大有窒礙。 延醫治之， 以為痰厥， 概治以痰厥諸方皆無效。 及愚視之， 撫其四肢冰冷， 其脈沉細欲無， 因曉其家人曰︰此寒實結胸證， 非用《傷寒論》白散不可。 遂急購巴豆去皮及心， 炒黑搗爛， 紙裹數層， 壓去其油（藥局中名為巴豆霜， 恐藥局制不如法， 故自製之）， 秤准一分五厘， 開水送下， 移時胸中有開通之聲， 呼吸頓形順利， 可作哼聲， 進米湯半碗。 翌晨又服一劑， 大便通下， 病大輕減， 脈象已起， 四肢已溫， 可以發言， 至言從前精神昏憒似無知覺， 此時覺胸中似滿悶。 遂又為開乾薑、桂枝尖、人參、濃朴諸藥為一方， 俾多服數劑以善其後。

如畏巴豆之猛烈不敢輕用， 愚又有變通之法， 試再舉一案以明之。

一婦人年近四旬， 素患寒飲， 平素喜服乾薑、桂枝等藥。 時當嚴冬， 因在冷屋察點屋中傢俱為時甚久， 忽昏僕於地， 舁諸床上， 自猶能言， 謂适才覺涼氣上沖遂至昏僕， 今則覺呼吸十分努力氣息始通， 當速用藥救我， 言際忽又昏憒， 氣息幾斷。 時愚正在其村為他家治病， 急求為診視， 其脈微細若無， 不足四至，詢知其素日稟賦及此次得病之由，知其為寒實結胸無疑，取藥無及，急用胡椒（辛熱之品能開寒結）三錢搗碎，煎兩三沸，徐徐灌下，頓覺呼吸順利，不再昏厥。遂又為疏方，乾薑、生懷山藥各六錢，白術、當歸各四錢，桂枝尖、半夏、甘草各三錢，濃樸、陳皮各二錢，煎服兩劑，病癒十之八九。又即原方略為加減，俾多服數劑以善其後。

【來源】鹽山·張錫純著《醫學衷中參西錄》

不足四至，詢知其素日稟賦及此次得病之由，知其為寒實結胸無疑，取藥無及，急用胡椒（辛熱之品能開寒結）三錢搗碎，煎兩三沸，徐徐灌下，頓覺呼吸順利，不再昏厥。遂又為疏方，乾薑、生懷山藥各六錢，白術、當歸各四錢，桂枝尖、半夏、甘草各三錢，濃樸、陳皮各二錢，煎服兩劑，病癒十之八九。又即原方略為加減，俾多服數劑以善其後。

【來源】鹽山·張錫純著《醫學衷中參西錄》