淋證病在太陰陽明

案 例

柳某， 男， 76歲。 2010年4月13日初診。

患“前列腺增生”10餘年， 尿細、尿不暢。 近1周尿不暢加重， 伴尿痛、尿不盡， 小便時常有大便出， 夜尿4～5次， 口中和。 舌苔白微膩， 脈沉細。 辨六經屬太陰、陽明合病， 辨方證屬甘姜苓術湯合當歸赤小豆散合蒲灰散去滑石加薏苡仁、血余炭、桑螵蛸證。 處方：蒼術18克， 茯苓15克， 乾薑10克， 炙甘草6克， 炒蒲黃10克， 生薏苡仁30克， 赤小豆15克， 當歸10克， 血餘炭10克， 桑螵蛸10克。 7劑， 水煎服。

2010年4月20日二診：諸症減輕， 小便較前暢利， 進餐後尿頻明顯， 小便時已無大便出， 但仍有想要大便的感覺， 夜尿3～4次， 無明顯汗出。 舌苔白， 脈沉細。

上方加益智仁10克， 7劑， 水煎服。

2010年4月27日三診：尿不暢明顯好轉， 尿痛漸不明顯， 中午及晚餐後尚有尿頻， 口幹不明顯， 夜尿2次。 舌苔白， 脈細。 上方去生薏苡仁， 7劑， 水煎服。

2010年5月11日四診：近來除尿細外， 無明顯不適， 口中和， 睡眠易醒。 上方加菖蒲10克， 7劑， 水煎服。 囑服完7劑後即可停藥， 怡情養生。

體 會

淋證， 習慣有“五淋”之分， 虛則補益， 實則清利， 此為常用治法。 而從寒濕論治者， 方書載之較少。 本案中， 馮世綸著重從寒濕論治， 取得較好療效。

關於甘姜苓術湯方證

甘姜苓術湯見於《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證並治第十一》第16條：“腎著之病， 其人身體重， 腰中冷， 如坐水中， 形如水狀， 反不渴， 小便自利， 飲食如故， 病屬下焦， 身勞汗出， 衣裡冷濕， 久久得之， 腰以下冷痛，

腹重如帶五千錢， 甘姜苓術湯主之。 ”馮世綸將本方證歸於太陰病， 在《解讀張仲景醫學》一書中也指出本方證的辨證要點為“腰冷重小便自利者。 ”這裡所說的“小便自利”並非指小便正常， 而是一病理性名詞， 意指“尿頻”或“尿失禁”。 其發生機理與“小便不利”相同， 只是臨床表現有別而已。 正如日本人尾台榕堂在《類聚方廣義》中所說：“‘小便自利’猶曰‘不禁’。 術、附子、茯苓皆治小便不利、自利， 猶桂、麻治無汗、自汗。 ”馮世綸臨證常以本方治療腰痛、腰酸而口中和者， 也常以本方治療小便異常而伴見腰酸痛、口中和者。 推而廣之， 小便異常病變， 如尿頻、遺尿、尿不盡、尿不暢等， 如屬寒濕內滯， 口中和者， 即使無腰酸、腰痛， 馮世綸也多以此方治療。 舌苔白膩者， 常以蒼術易白術。 並且通常會合用治療太陰病“諸瘡有癰膿惡血者”之赤小豆當歸散。

關於蒲灰散方證

蒲灰散方證見於《金匱要略·消渴小便利淋病脈證並治第十三》第12條：“小便不利， 蒲灰散主之， 滑石白魚散、茯苓戎鹽湯並主之。 ”本方證方書少有論及， 馮世綸將其歸於陽明病， 認為蒲灰散具有治療濕熱下注致小便艱澀不利或見尿血者。 蒲灰散由蒲灰和滑石兩味藥組成， 藥房中不備蒲灰， 馮世綸常以蒲黃代替。

對本案辨證論治的梳理

本案上有口中和， 下有尿頻、尿不暢、大便時出， 舌苔見白膩， 脈見沉細， 一派裡陰證， 辨為太陰無疑。 但近1周新增尿痛， 仍考慮合有陽明裡熱。 故辨六經屬於太陰、陽明合病。 首診方選用甘姜苓術湯合當歸赤小豆散，

祛太陰寒濕， 通利小便。 舌苔白微膩， 方中選用蒼術而未用白術。 合蒲灰散， 清利陽明濕熱， 方中未用滑石而代以生薏苡仁， 且輔以血餘炭。 加桑螵蛸者， 意在收攝。 二診加益智仁， 加強溫化收攝之功。 三診去生薏苡仁， 減小清利陽明之功， 因尿痛漸減。 四診加菖蒲意在化濕， 也在安神。 前後四診， 處方井然有序， 收效也在意料之中。

或問：“甘姜苓術湯和五苓散同治尿頻， 二方證有何區別？”答曰：“一治太陰， 一治太陽、太陰、陽明合病， 陰陽自有不同， 何須細加鑒別！”