尿頻病在太陽太陰

案 例

安某， 男， 70歲。 2010年3月2日初診。

患“慢性前列腺炎”多年。 診見：會陰潮濕， 時有抽痛， 尿頻， 尿細， 夜尿3次， 晚上起夜後身熱、汗出， 口幹， 腰酸膝軟， 雙下肢乏力， “如踩鋸末”， 下肢及腰部發涼， 有時又有灼熱感。 舌苔白厚膩， 脈沉細滑。 辨六經屬太陽、太陰合病， 辨方證屬五苓散合赤小豆當歸散加血餘炭、狗脊證。 處方：桂枝10克， 茯苓12克， 豬苓10克， 蒼術10克， 澤瀉12克， 赤小豆15克， 當歸10克， 血餘炭10克， 狗脊15克。 7劑， 水煎服。

2010年3月9日二診：諸症減輕， 會陰抽痛已止， 尚有會陰潮濕， 小便細長， 夜尿2~3次， 腰膝乏力， 下身發冷， 口幹。 舌苔白膩， 脈沉弦細。 辨六經屬太陽、太陰合病，

辨方證屬瓜蔞瞿麥丸去山藥合五苓散合赤小豆當歸散方證。 處方：桂枝10克， 茯苓12克， 豬苓10克， 蒼術15克， 澤瀉12克， 赤小豆15克， 當歸10克， 天花粉15克， 制附子15克， 瞿麥10克， 炙甘草6克。 7劑， 水煎服。

2010年3月16日三診：諸症繼續好轉， 小便暢快多了， 腰膝酸軟、發涼感明顯減輕。 舌苔白膩， 脈沉弦細。 上方制附子改為18克， 繼服7劑。

2010年3月23日四診：諸症漸不明顯， 雙下肢無力， 無明顯冷感， 夜尿1~2次， 會陰不潮。 舌苔白， 脈沉弦細。 上方制附子改為20克， 繼服7劑。

藥後無不適， 停藥。

體 會

慢性前列腺炎屬臨床常見病， 也屬難治病， 一般療程較長， 容易反復。 對本病的治療， 馮世綸反對濫用清熱解毒藥和活血化瘀藥， 主張按證投方， 方證對應。

關於五苓散方證

傳統認為， 五苓散用於太陽腑證之太陽蓄水證。

馮世綸以八綱釋六經， 不言經、腑、蓄水等概念， 而歸五苓散方證入太陽病中， 直言方證對應。 《解讀張仲景醫學》一書中也指出本方證的辨證要點為“太陽表虛證兼見心下停飲、小便不利者”。 臨證見馮世綸多以外有汗出、上有口幹、下有尿頻或尿不利， 認為是外邪裡飲形成的太陽、太陰合病， 徑直辨為五苓散證而投用五苓散方， 每收佳效。

關於赤小豆當歸散方證

赤小豆當歸散方證見於《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證並治第三》第13條：“病者脈數， 無熱， 微煩， 默默但欲臥， 汗出， 初得三四日， 目赤如鳩眼， 七八日目四眥黑， 若能食者， 膿已成也， 赤小豆當歸散主之。 ”又見於《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證並治第十六》第16條：“下血，

先血後便， 此近血也， 赤小豆當歸散主之。 ”方書中對本方的應用少有提及， 甚至有學者認為本方組方毫無法度， 不堪取用。 《胡希恕講傷寒雜病論》一書中指出：“方中赤小豆可排癰膿， 祛濕熱， 當歸活血以加速膿液外散， 二藥相合， 對於全身各處內外癰膿皆可奏效。 ”本方為馮世綸臨證常用方， 取其利水活血， 多與他方合用於泌尿系疾病、皮膚病等， 其適應證為“太陰病， 諸瘡有癰膿惡血者”。

關於瓜蔞瞿麥丸方證

瓜蔞瞿麥丸方證見於《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證並治第十三》第11條：“小便不利者， 有水氣， 其人若渴， 瓜蔞瞿麥丸主之。 ”方由瓜蔞根、茯苓、山藥、附子、瞿麥五味藥組成。 馮世綸在《解讀張仲景醫學》一書中把本方證歸於太陰病，

同時指出本方用於“小便不利， 渴而有水氣且陷於陰證者”， “是腎氣丸的變劑”。

對本案辨證論治的梳理

患者以小便異常就診， 結合口幹、汗出及身熱等， 辨為外邪裡飲之太陽、太陰病五苓散證。 考慮到患者高齡病久、下身乏力及發涼， 當有陰證之不足， 故合用活血利水治太陰之赤小豆當歸散加狗脊、血餘炭。 前方取效， 二診在首方基礎上合用瓜蔞瞿麥丸以破陰證之鬱滯。 方證相合， 三診、四診繼續遞增破陰之力， 終收全功。