久咳常見太陽太陰合病

案 例

張某， 女， 54歲。 2010年4月6日初診。

咳嗽1月餘， 呈陣發性嗆咳， 晚上較甚， 咳時遺尿， 有痰不利。 伴見頭痛， 流清涕， 講話有鼻音， 咽癢， 惡風， 虛汗出， 大便幹。 舌苔白， 脈細弦。 辨六經屬太陽、太陰合病， 辨方證屬桂枝加厚朴杏子湯合半夏厚樸東加桔梗、炙枇杷葉證。 處方：桂枝10克， 白芍10克， 炙甘草6克， 清半夏15克， 厚樸10克， 炒蘇子10克， 茯苓12克， 桔梗10克， 炒杏仁10克， 炙枇杷葉10克， 生薑15克， 大棗4枚。 7劑， 水煎服。

2010年4月13日二診：咳嗽明顯減輕， 鼻竅清利， 頭痛已， 畏風、汗出不明顯， 大便如常， 仍有咽癢。 舌苔白， 脈細弦。 辨六經屬太陰病， 辨方證屬半夏厚樸東加桔梗、杏仁、炙枇杷葉、訶子、炙甘草證。

處方：清半夏15克， 厚樸10克， 炒蘇子10克， 茯苓12克， 桔梗10克， 炒杏仁10克， 炙枇杷葉10克， 訶子6克， 炙甘草6克， 生薑15克。 7劑， 水煎服。

藥後咽癢、咳嗽止， 痊癒。

體 會

咳嗽為常見“小疾”， 但久咳不已， 每每影響患者的工作、休息， 也迫使醫者發出“咳嗽難醫”之感慨。 時方治咳， 多從辨別外感、內傷入手， 注重治痰為其特點；經方治咳， 多從辨別陰陽、六經入手， 注重治飲為其特點。

關於半夏厚朴湯方證

半夏厚朴湯方證見於《金匱要略·婦人雜病脈證並治第二十二》第5條：“婦人咽中如有炙臠， 半夏厚朴湯主之。 ”本方證敘述極其簡短， 後世據此將本方列為治療痰氣鬱結所致梅核氣的專方。 但臨證所見， 梅核氣屬寒痰、濕痰鬱結者少， 屬熱痰、燥痰鬱結者多，

故溫燥之半夏厚朴湯方往往少可用之處。 《胡希恕講傷寒雜病論》中指出：“本證當參《千金》所述：咽喉中如有烤肉阻結， 吐之不出， 咽之不下， 心下堅滿不快， 胸腹脹滿不舒， 究其病因， 當為氣結、痰飲兩種因素造成。 ”而馮世綸臨證， 每每用本方治療咳嗽， 恒有良效。 筆者苦思不解， 難道如此多的咳嗽患者都是“氣結”、“痰飲”所致？一日診畢， 向馮世綸請教。 馮世綸笑答：“我以前也認為是氣結、痰飲， 近幾年在臨證中重新認識本方， 發現蘇葉、生薑實有解表之功， 本方實為治療外邪裡飲之方， 試用於治療外邪裡飲咳嗽， 收到很好療效。 至於為什麼門診咳嗽患者多見這一方證， 是因為來診者多已雜藥亂投， 或被前醫誤治， 而所用之藥多為寒涼清解， 傷及太陰所致。 ”如外邪不顯， 馮世綸每以炒蘇子取代蘇葉。

讀日本人所著《類聚方廣義》時， 在本方條下見有“加桔梗尤佳”， “且用蘇子， 其功勝於蘇葉”等論述， 可合參。

關於桂枝加厚朴杏子湯方證

桂枝加厚朴杏子湯方證見於《傷寒論》第18條“喘家， 作桂枝加厚樸杏子佳”和第43條“太陽病， 下之微喘者， 表未解故也， 桂枝加厚朴杏子湯主之”。 對於咳嗽， 通常認為由於肺氣宣肅失常引起， 治療上， 麻黃宣肺、杏仁降肺已成慣用組合， 而桂枝配杏仁往往不被臨床家重視。 馮世綸在《解讀張仲景醫學》一書中指出：“咳喘患者不論新久， 不論是慢性氣管炎、咽喉炎， 還是感冒等病， 如排除熱實證， 再審有本方證則可用之。 ”臨證見馮世綸治療咳嗽，

有汗出者而無明顯熱象者， 常選本方治療。 如有裡飲， 多合用半夏厚朴湯。

對本案辨證論治的梳理

咽癢、陣發性嗆咳， 醫者每多用祛風止癢、宣肺止咳方藥；有痰不利， 多加化痰利咽之品；咳時遺尿， 多加補腎固澀之品；鼻竅不利， 鼻流清涕， 多加祛風通竅之品；虛汗、惡風， 多加固表斂汗之品……如此組方， 可成一大方， 面面俱到， 似也頗能符合治病的理法方藥。 馮世綸指出， 治病重在方證對應， 而不是隨症用藥。 本案惡風、虛汗出， 結合頭痛、鼻竅不利， 為太陽病桂枝湯證， 調和營衛， 汗出自止， 絕不可見汗止汗。 桂枝湯證見咳嗽為主症者， 即桂枝加厚朴杏子湯證。 而咳嗽較久， 雜藥亂投， 舌苔白， 脈細弦， 考慮有裡飲存在， 故合用治太陰病之半夏厚朴湯。

二方合用， 太陽、太陰同治， 7劑即取得顯效。 二診見太陽病已解， 惟余太陰， 轉方獨治太陰而愈。 至於桔梗利咽， 炙枇杷葉止咳， 訶子斂肺， 皆為隨症加減之例。