三承氣湯臨證比較

大承氣湯去芒硝， 減枳實、厚樸用量， 為小承氣湯， 用於熱結不甚者。

方以示法， 方以示例， 經方也不例外， 臨證者總宜隨證處方用藥。 在處大、小承氣湯方時， 每味藥的用量都當因證而施， 因人而異。 基於此， 大、小承氣湯兩方的主要區別， 對於臨證者而言， 主要在於有無芒硝。

《傷寒論》在大承氣湯方證中多次提到“燥屎”， 如215條：“陽明病， 譫語， 有潮熱， 反不能食者， 胃中必有燥屎五六枚也……宜大承氣湯下之。 ”此為古人臨證觀察所得。 患者在服瀉下藥後， 在瀉下之稀水糞便中， 雜有堅硬之燥屎如球形， 粒粒可數。 燥屎排盡，

諸症緩解。 如腹中仍遺有燥屎， 症狀即不能完全緩解， 且數小時後緩解之症狀又複加重。 而臨證體會， 瀉下燥屎必用芒硝， 此即本草書中所說芒硝“潤燥軟堅”。 《此事難知》中在解讀大承氣湯時明確指出：“芒硝治腸轉矢氣， 內有燥屎。 ”單用大黃， 或配枳實、厚樸， 通常無法瀉下燥屎。 蓋大、小承氣湯方證之區別主要在於腹中有無燥屎。

大承氣湯去枳實、厚樸， 增芒硝用量， 加炙甘草， 為調胃承氣湯。 方書多謂調胃承氣湯有瀉熱和胃、潤燥軟堅之功， 與小承氣湯相比， 長於瀉熱， 短於瀉實。 大黃、芒硝相須為用， 瀉熱通便， 加炙甘草和中緩急， 卻又減緩大黃、芒硝瀉下之功。 故相對來講， 調胃承氣湯長於瀉熱， 在瀉熱中有和胃之功。 但方中畢竟大黃、芒硝並用，

倘臨證者使用較大量， 其瀉下力量仍然可大， 仍然可以有很好的瀉實之功。 因此， 單從長於瀉熱的角度去認識和應用調胃承氣湯似有片面之嫌。

方中有芒硝的潤燥軟堅， 調胃承氣湯是可以治療燥屎內結之陽明腑實證的， 只是瀉下力量較大承氣湯和緩而已。 《衛生寶鑒》中載一案：“靜江府提刑李君長子， 年一十九歲， 至元壬午四月間， 病傷寒九日。 醫者作陰證治之， 與附子理中丸數服， 其證增劇。 別易一醫作陽證， 議論差互， 不敢服藥。 李君親來邀請予為決疑， 予避嫌辭。 李君拜泣而告曰：太醫若不一往， 犬子只待死矣。 不獲已遂往視之。 坐間有數人， 予不欲直言其證， 但細為分解， 使自忖度之。 凡陽證者， 身須大熱而手足不厥，

臥則坦然， 起則有力， 不惡寒， 反惡熱， 不嘔不瀉， 渴而飲水， 煩躁不得眠， 能食而多語， 其脈浮大而數者， 陽證也。 凡陰證者， 身不熱而手足厥冷， 惡寒蜷臥， 面向壁臥， 惡聞人聲， 或自引衣蓋覆， 不煩渴， 不欲食， 小便自利， 大便反快， 其脈沉細而微遲者， 皆陰證也。 診其脈沉數得六七至， 其母雲， 夜來叫呼不絕， 全不得睡， 又喜冰水。 予聞其言， 陽證悉具， 且三日不見大便， 宜急下之。 予遂秤酒煨大黃六錢， 炙甘草二錢， 芒硝二錢， 水煎服之。 至夕下數行， 燥糞二十餘塊， 是夜汗大出。 翌日又往視之， 身涼脈靜矣。 ”本案為燥屎內結之腑實證， 用調胃承氣湯下之而愈。 用大承氣湯亦或可愈， 但不宜用小承氣湯。

《此事難知》中談到大、小、調胃三承氣湯時就明確指出：“以上三法，

不可差也。 若有所差， 則無形者有遺。 假令調胃承氣證， 用大承氣下之， 則愈後元氣不復， 以其氣藥犯之也；大承氣證， 用調胃承氣下之， 則愈後神癡不清， 以其氣藥無力也；小承氣證， 若用芒硝下之， 則或下利不止， 變而成虛矣。 三承氣豈可差乎？”