【概述】
皮質醇症是指凡由於體內皮質醇過多而產生的臨床症候群。 1932年柯興(cushing)收集文獻中的10例病例， 結合自己觀察的2例， 對其臨床特點作了系統描述， 因此過去稱此病症為“柯興氏綜合征”， 把由於垂體分泌過量促腎上腺皮質激素(ACTH)而引起的腎上腺皮質增生症稱為“柯興氏病”。 伊森科(Иценко)在1925年曾提出此病症在垂體和間腦有病變的觀點， 故亦稱之為“伊森科-柯興氏綜合征”。 現在可以肯定這一類病症的直接原因都是皮質醇過多， 故不論其原因如何， 均稱之為“皮質醇增多症”， 簡稱“皮質醇症”。
【診斷】
皮質醇症的診斷分三個方面：確定疾病診斷、病因診斷和定位診斷。
㈠確定疾病診斷 主要依典型的臨床症狀和體征。 如向心性肥胖、紫紋、毛髮增多、性功能障礙、疲乏等。 加上尿17羥皮質類固醇排出量顯著增高， 小劑量氟美松抑制試驗不能被抑制和血11羥皮質類固醇高於正常水準並失去晝夜變化節律即可確診為皮質醇症。 早期輕型的病例應與單純性肥胖相鑒別。
小劑量氟美松試驗：服用小劑量氟美松不影響尿中17羥類固醇的測定， 但可回饋抑制垂體分泌ACTH。 方法是連續6天測定24小時尿中17羥皮質類固醇的排出量， 在第3～4天每天口服氟美松0.75mg每8小時1次。 將每天測出的值在座標上標出並連成曲線。 正常人用藥後2天尿中17羥皮質類固醇的排出量比用藥前明顯減低，
㈡病因診斷 即區別是由腎上腺皮質腺瘤、腺癌、垂體腫瘤引起的皮質增生、非垂體腫瘤或異源性ACTH分泌腫瘤引起的皮質增生。
1.蝶鞍的X線學診斷 垂體腫瘤可引起視神經受壓而出現顳側偏盲。 在蝶鞍X線點片上可見鞍底、鞍背骨質疏鬆脫鈣， 前後突吸收， 蝶鞍擴大。 分層片或cT則可顯示更小的垂體腫瘤。 這種由垂體腫瘤引起繼發性腎上腺皮質增生者約占皮質醇症的10%。
2.ACTH興奮試驗 腎上腺皮質增生者 對ACTH的刺激仍有明顯反應。 其方法同小劑 量氟美松試驗， 但在第3～4天每天由靜脈滴 入ACTH20u(加入5%葡萄糖液500～1000ml 內， 8小時滴完)。 腎上腺皮質增生時，
3.大劑量氟美松抑制試驗 方法與小劑量氟美松試驗相同， 但第3～4天每6小時服氟美松2mg。 服藥後尿24小時17羥皮質類固醇排出量比服藥前減少50%以上為陽性反應。
4.甲吡酮(雙吡啶異丙酮、甲雙吡丙酮、Su4885)試驗 甲吡酮抑制11β-羥化酶而使11-去氧皮質酮轉變為皮質酮及11-去氧皮質醇轉變成皮質醇的過程受阻， 使血漿皮質醇降低， 從而回饋抑制減弱， 促使垂體分泌大量ACTH。 血漿ACTH增高(正常值上午8～10時
5.加壓素試驗 加壓素有類似CRF的作用， 故可用以測定垂體分泌ACTH的儲備功能。
如ACTH、甲吡酮、加壓素三個試驗均呈無反應， 則可能是腎上腺皮質癌;三試驗均為陽性反應時， 為皮質增生。
㈢定位診斷 主要是腎上腺皮質腫瘤的定位， 以利手術切除。 但定位的同時， 也常解決了病因診斷。
1.X線胸片 可除外肺癌和肺轉移灶。
2.靜脈腎盂造影 瞭解雙腎情況。 較大的腎上腺腫瘤可將患側腎臟向下推移。
3.腹膜後充氣造影 由於腎上腺皮質腺瘤一般不太大， 且肥胖病人腹膜後大塊狀脂肪組織常可導致誤診， 現已少用。
4.B超 方便有效。 對腎上腺皮質腫瘤的定位診斷的正確率可達90%以上。
5.CT對直徑0.5～1cm以上的腎上腺皮質腺瘤大多能正確定位。
6.放射性核素標記碘化膽固醇腎上腺掃描 正常腎上腺顯影較淡且對稱，部分人不顯像。皮質增生時兩側腎上腺顯像對稱但濃集。皮質腺瘤或腺癌則腺瘤側腎上腺放射性濃集，對側不顯像。部分腺癌病例腫瘤顯像;部分腺癌病例腫瘤不顯像，可能是每單位重量的腫瘤組織為低功能性分泌激素，每單位重量的組織攝取膽固醇較少，致使放射性不濃集。本法也適用於手術後殘留腎上腺組織、移植的腎上腺組織的測定和尋找迷走的腎上腺組織。
7.腎上腺血管造影 引起皮質醇症的腎上腺皮質腫瘤一般較小，血供也不豐富，故一般不做腎上腺血管造影和經靜脈導管採取血樣測定皮質醇。但也有用選擇性腎上腺動脈或靜脈造影顯示腎上腺皮質腺瘤的報導。凡其它方法不能定位的腺瘤，尤其是皮質腺癌、可選用腎上腺血管造影的方法明確診斷。
【治療措施】
一、手術療法
1.垂體腫瘤摘除 適用於由垂體腫瘤所致的雙側腎上腺皮質增生，尤其伴有視神經受壓症狀的病例更為適宜。但手術常不能徹底切除腫瘤，並可影響垂體其它的內分泌功能。如手術切除不徹底或不能切除者，可作垂體放射治療。如出現垂體功能不足者應補充必要量的激素。由垂體微腺瘤引起的雙側腎上腺皮質增生可通過鼻腔經蝶骨借助於顯微外科技術作選擇性垂體微腺瘤切除。手術創傷小，不影響垂體功能，而且屬病因治療，故效果好。此法已被廣泛採用。如微腺瘤切除不徹底，則術後病情不緩解;如微腺瘤為下丘腦依賴性的，術後可能會復發。
2.腎上腺皮質腫瘤摘除 適用於腎上腺皮質腺瘤及腎上腺皮質腺癌。如能明確定位，可經患側第11肋間切口進行。如不能明確定位，則需經腹部或背部切口探查雙側腎上腺。腎上腺皮質腺瘤摘除術較簡單，但腎上腺皮質腺癌者常不能達到根治。由於腫瘤以外的正常腎上腺呈萎縮狀態，故術前、術後均應補充皮質激素。術後尚可肌注ACTH20r/d，共2周，以促進萎縮的皮質功能恢復。術後激素的維持需達3個月以上，然後再逐步減量至停服。
3.雙側腎上腺摘除 適用於雙側腎上腺皮質增生病例。其方法有①雙側腎上腺全切除：優點是控制病情迅速，並可避免復發;缺點是術後要終身補充皮質激素，術後易發生Nelson症(垂體腫瘤+色素沉著)。②一側腎上腺全切除，另一側腎上腺次全切除：由於右側腎上腺緊貼下腔靜脈，如有殘留腎上腺增生復發，再次手術十分困難，故一般作右側腎上腺全切除。左側殘留腎上腺應占全部腎上腺重量的5%左右。殘留過多，則復發率高。殘留過少或殘留腎上腺組織血供損傷，則出現腎上腺皮質功能不全或Nelson症。故術中應注意勿損傷其血供。由於腎上腺血供是呈梳狀通向其邊緣，故殘留的組織應是邊緣的一小片組織。有的作者採用一側腎上腺全切除加垂體放療，但常無效或有復發。
在作腎上腺手術時，應注意以下幾點：①切口的選擇：可經第11肋間切口進行，但術中需更換體位元，部分腎上腺皮質腺瘤病人誤診為腎上腺皮質增生時，則發生困難。病人肥胖，經腹部探查雙側腎上腺較困難。比較合適的是病人全麻下取俯臥位，經背部八字切口(Nagamatsu切口，或經第11肋切口探查。一般先探查右側，如發現右側腎上腺增生(雙側腎上腺增生)或萎縮(左側腎上腺皮質腺瘤)，則需再探查左側腎上腺。如發現右側腎上腺皮質腺瘤則可作腺瘤摘除，不需再探查左側。巨大的腎上腺腺癌可選用胸腹連合切口進行手術。②皮質激素的補充：皮質醇症患者體內皮質醇分泌處於一高水準，術後皮質醇水準驟降易導致急性腎上腺皮質功能不足所致的危象。其臨床表現為休克、心率快、呼吸急促、紫紺、噁心嘔吐、腹痛、腹瀉、高熱、昏迷甚至死亡。故于術前、術中和術後均應補充皮質激素以預防。一旦危象發生，應快速靜脈補充皮質激素，糾正水電解質紊亂以及對症處理。情緒波動、感染以及某些手術併發症可誘發危象發生，並有時會混淆診斷(如氣胸、出血等)，應予注意避免發生。
以上補充的皮質激素量雖已超過正常生理分泌量，但由於術前患者皮質醇分泌處於一很高水準，故部分病例仍可發生危象。由於術後危象大多發生於手術後2天之內，故我院於術日及術後2天再靜脈補充氫化可的松100～200mg/d， 從而使危象的發生大大減少。如疑有危象或有手術併發症，均應加大皮質激素用量。皮質激素的長期維持量是醋酸可的松25～37.5mg/d(為正常生理需要量)。腺瘤患者一般需維持3～6個月後停藥，雙側腎上腺全切除者需終生服藥。如病人有其它疾病、感染及拔牙等手術時，應增大激素用量。如有腹瀉及不能進食時，應改成肌注用藥。病人應隨身攜帶診斷書，隨時供醫生參考。腎上腺腺瘤及腎上腺大部切除患者在病情穩定後可逐步停藥。停藥前如需測定體內皮質醇分泌水準，可停服醋酸可的松，改服氟美松(0.75mg氟美松相當於25mg醋酸可的松)1～2周，再測24小時尿17羥、17酮的排出量。因氟美松不影響尿中17羥、17酮類固醇的測定，故所測得的17羥、17酮類固醇表示體內皮質醇的分泌水準。如已接近正常，則可逐步減量停藥。如水準極低，則仍繼續改服醋酸可的松維持。有作者報導將切除的腎上腺切成小塊，埋植在縫匠肌或腸系膜中治療手術後腎上腺皮質功能低下，獲得一定療效。經放射性核素標記膽固醇掃描證明移植區確有放射性濃集，尿17-羥類固醇排出量也有升高，部分病例可停服或減少皮質激素的維持量。如有皮質功能亢進者，可局部作一較小手術切除之。由於腎上腺動脈細小，帶血管的自體腎上腺移植有一定困難。③Nelson症的處理：腎上腺全切除後，垂體原有的腺瘤或微腺瘤可繼續增大，壓迫視神經，引起視力障礙。垂體分泌的促黑色素激素引起全身皮膚粘膜色素沉著，甚至呈古銅色。垂體腺瘤摘除術可以挽救視力，垂體局部放療可以抑制腫瘤的生長。中醫中藥對緩解色素沉著也有一定療效。
二、非手術療法
1.垂體放射治療 有20%病例可獲持久療效。但大多數病例療效差且易復發，故一般不作首選。垂體放療前必須確定腎上腺無腫瘤。
2.藥物治療 副作用大，療效不肯定。主要適用於無法切除的腎上腺皮質腺癌病例。①二氯二苯二氯乙烷
5.CT對直徑0.5～1cm以上的腎上腺皮質腺瘤大多能正確定位。
6.放射性核素標記碘化膽固醇腎上腺掃描 正常腎上腺顯影較淡且對稱，部分人不顯像。皮質增生時兩側腎上腺顯像對稱但濃集。皮質腺瘤或腺癌則腺瘤側腎上腺放射性濃集，對側不顯像。部分腺癌病例腫瘤顯像;部分腺癌病例腫瘤不顯像，可能是每單位重量的腫瘤組織為低功能性分泌激素，每單位重量的組織攝取膽固醇較少，致使放射性不濃集。本法也適用於手術後殘留腎上腺組織、移植的腎上腺組織的測定和尋找迷走的腎上腺組織。
7.腎上腺血管造影 引起皮質醇症的腎上腺皮質腫瘤一般較小，血供也不豐富，故一般不做腎上腺血管造影和經靜脈導管採取血樣測定皮質醇。但也有用選擇性腎上腺動脈或靜脈造影顯示腎上腺皮質腺瘤的報導。凡其它方法不能定位的腺瘤，尤其是皮質腺癌、可選用腎上腺血管造影的方法明確診斷。
【治療措施】
一、手術療法
1.垂體腫瘤摘除 適用於由垂體腫瘤所致的雙側腎上腺皮質增生，尤其伴有視神經受壓症狀的病例更為適宜。但手術常不能徹底切除腫瘤，並可影響垂體其它的內分泌功能。如手術切除不徹底或不能切除者，可作垂體放射治療。如出現垂體功能不足者應補充必要量的激素。由垂體微腺瘤引起的雙側腎上腺皮質增生可通過鼻腔經蝶骨借助於顯微外科技術作選擇性垂體微腺瘤切除。手術創傷小，不影響垂體功能，而且屬病因治療，故效果好。此法已被廣泛採用。如微腺瘤切除不徹底，則術後病情不緩解;如微腺瘤為下丘腦依賴性的，術後可能會復發。
2.腎上腺皮質腫瘤摘除 適用於腎上腺皮質腺瘤及腎上腺皮質腺癌。如能明確定位，可經患側第11肋間切口進行。如不能明確定位，則需經腹部或背部切口探查雙側腎上腺。腎上腺皮質腺瘤摘除術較簡單，但腎上腺皮質腺癌者常不能達到根治。由於腫瘤以外的正常腎上腺呈萎縮狀態，故術前、術後均應補充皮質激素。術後尚可肌注ACTH20r/d，共2周，以促進萎縮的皮質功能恢復。術後激素的維持需達3個月以上，然後再逐步減量至停服。
3.雙側腎上腺摘除 適用於雙側腎上腺皮質增生病例。其方法有①雙側腎上腺全切除：優點是控制病情迅速，並可避免復發;缺點是術後要終身補充皮質激素，術後易發生Nelson症(垂體腫瘤+色素沉著)。②一側腎上腺全切除，另一側腎上腺次全切除：由於右側腎上腺緊貼下腔靜脈，如有殘留腎上腺增生復發，再次手術十分困難，故一般作右側腎上腺全切除。左側殘留腎上腺應占全部腎上腺重量的5%左右。殘留過多，則復發率高。殘留過少或殘留腎上腺組織血供損傷，則出現腎上腺皮質功能不全或Nelson症。故術中應注意勿損傷其血供。由於腎上腺血供是呈梳狀通向其邊緣，故殘留的組織應是邊緣的一小片組織。有的作者採用一側腎上腺全切除加垂體放療，但常無效或有復發。
在作腎上腺手術時，應注意以下幾點：①切口的選擇：可經第11肋間切口進行，但術中需更換體位元，部分腎上腺皮質腺瘤病人誤診為腎上腺皮質增生時，則發生困難。病人肥胖，經腹部探查雙側腎上腺較困難。比較合適的是病人全麻下取俯臥位，經背部八字切口(Nagamatsu切口，或經第11肋切口探查。一般先探查右側，如發現右側腎上腺增生(雙側腎上腺增生)或萎縮(左側腎上腺皮質腺瘤)，則需再探查左側腎上腺。如發現右側腎上腺皮質腺瘤則可作腺瘤摘除，不需再探查左側。巨大的腎上腺腺癌可選用胸腹連合切口進行手術。②皮質激素的補充：皮質醇症患者體內皮質醇分泌處於一高水準，術後皮質醇水準驟降易導致急性腎上腺皮質功能不足所致的危象。其臨床表現為休克、心率快、呼吸急促、紫紺、噁心嘔吐、腹痛、腹瀉、高熱、昏迷甚至死亡。故于術前、術中和術後均應補充皮質激素以預防。一旦危象發生，應快速靜脈補充皮質激素，糾正水電解質紊亂以及對症處理。情緒波動、感染以及某些手術併發症可誘發危象發生，並有時會混淆診斷(如氣胸、出血等)，應予注意避免發生。
以上補充的皮質激素量雖已超過正常生理分泌量，但由於術前患者皮質醇分泌處於一很高水準，故部分病例仍可發生危象。由於術後危象大多發生於手術後2天之內，故我院於術日及術後2天再靜脈補充氫化可的松100～200mg/d， 從而使危象的發生大大減少。如疑有危象或有手術併發症，均應加大皮質激素用量。皮質激素的長期維持量是醋酸可的松25～37.5mg/d(為正常生理需要量)。腺瘤患者一般需維持3～6個月後停藥，雙側腎上腺全切除者需終生服藥。如病人有其它疾病、感染及拔牙等手術時，應增大激素用量。如有腹瀉及不能進食時，應改成肌注用藥。病人應隨身攜帶診斷書，隨時供醫生參考。腎上腺腺瘤及腎上腺大部切除患者在病情穩定後可逐步停藥。停藥前如需測定體內皮質醇分泌水準，可停服醋酸可的松，改服氟美松(0.75mg氟美松相當於25mg醋酸可的松)1～2周，再測24小時尿17羥、17酮的排出量。因氟美松不影響尿中17羥、17酮類固醇的測定，故所測得的17羥、17酮類固醇表示體內皮質醇的分泌水準。如已接近正常，則可逐步減量停藥。如水準極低，則仍繼續改服醋酸可的松維持。有作者報導將切除的腎上腺切成小塊，埋植在縫匠肌或腸系膜中治療手術後腎上腺皮質功能低下，獲得一定療效。經放射性核素標記膽固醇掃描證明移植區確有放射性濃集，尿17-羥類固醇排出量也有升高，部分病例可停服或減少皮質激素的維持量。如有皮質功能亢進者，可局部作一較小手術切除之。由於腎上腺動脈細小，帶血管的自體腎上腺移植有一定困難。③Nelson症的處理：腎上腺全切除後，垂體原有的腺瘤或微腺瘤可繼續增大，壓迫視神經，引起視力障礙。垂體分泌的促黑色素激素引起全身皮膚粘膜色素沉著，甚至呈古銅色。垂體腺瘤摘除術可以挽救視力，垂體局部放療可以抑制腫瘤的生長。中醫中藥對緩解色素沉著也有一定療效。
二、非手術療法
1.垂體放射治療 有20%病例可獲持久療效。但大多數病例療效差且易復發，故一般不作首選。垂體放療前必須確定腎上腺無腫瘤。
2.藥物治療 副作用大，療效不肯定。主要適用於無法切除的腎上腺皮質腺癌病例。①二氯二苯二氯乙烷
