青年心肌梗死的鑒別診斷

1.主動脈夾層 主動脈夾層常產生類似MI 的胸痛。 其胸痛的部位常較高， 近胸的出口處；呈撕裂狀；起病常較AMI 更為突然；疼痛迅速達高峰且範圍廣泛， 常反射到背、腰、腹和小腿；疼痛多持續不緩解， 雖可有休克症狀， 但病程中常伴有高血壓。 主動脈夾層可產生壓迫症狀， 致使雙側上肢的血壓不一致， 單或雙側脈搏、頸動脈搏動減弱等。 X 線和超聲心動圖檢查可發現主動脈明顯增寬， 無AMI 心電圖及血清酶學的特徵性改變。 為肯定主動脈夾層， 常需做超聲波檢查主動脈造影和（或）磁共振檢查。 如主動脈夾層侵及冠狀動脈時可出現MI，

但很少見。 大約5%～10%的主動脈夾層患者沒有胸痛。

2.不穩定型心絞痛 其疼痛部位和性質雖與AMI 相似， 但心絞痛發作時間一般不超過半小時；多不伴有噁心、嘔吐、休克等；無血清酶學的特徵性變化（心肌肌鈣蛋白T 可以增高）；發作時雖有ST 段和T 波改變， 但為一過性， 心絞痛發作時ST 段明顯下降， 或伴有T 波倒置， 應注意與非ST 段抬高型MI 鑒別。 變異性心絞痛發作時， ST 段明顯抬高， T 波直立， 並可伴有室性心律失常或緩慢性心律失常， 對應導聯ST 段明顯下降， 類似AMI 早期圖形， 但發作緩解後， ST 段很快回到等電位線上。 心絞痛發作時一般不出現病理性Q 波。 動態觀察血清酶學及心肌肌鈣蛋白T 的變化是鑒別診斷的要點之一。

3.肺動脈栓塞 肺動脈栓塞起病突然，

有胸痛、氣急、發紺、咯血或休克等表現， 如無咯血症狀有時極似AMI。 但前者的發熱與白細胞增高多在24h 內出現；心臟體征方面可發現肺動脈瓣區第2 心音亢進；肺動脈栓塞心電圖改變較AMI快速而短暫， 其心電圖呈急性電軸右偏， 右室擴大及SⅠQⅢTⅢ， Ⅰ導聯新出現S 波， 異常Q 波在Ⅲ導聯甚或aVF 導聯伴有T 波倒置， 但Ⅱ導聯不出現Q 波， 有明顯順鐘向轉位；血清乳酸脫氫酶總值可增加， 但其同工酶（LDH1）和磷酸肌酸激酶同工酶（cPK-MB）不升高。 放射性核素肺灌注掃描有助於確診。

4.急性心包炎 本病常急性起病， 伴有較劇烈而持久的心前區疼痛和ST 段抬高。 但心包炎病人在胸痛發生前或同時常有發熱、白細胞增高， 胸痛於咳嗽、深呼吸時加重， 在坐位並前傾時減輕，

AMI 時疼痛與呼吸和體位無關；前者在發病當天甚至數小時內即可聽到心包摩擦音， AMI 引起的心包摩擦音多出現於發病後2～5 天， 有時持續時間很短；急性心包炎引起的心電圖改變為普遍導聯ST段呈弓背向下抬高， 它不引起Q 波， 伴有心包積液時出現低電壓；急性心包炎無血清酶學的特徵性變化；超聲心動圖可觀察心包積液的情況， AMI 並有心包炎很少有積液， 常見其梗死區室壁運動異常。

5.急腹症 急性膽囊炎與膽石症、潰瘍病穿孔、急性胰腺炎等常有上腹疼痛伴噁心、嘔吐或休克， 易與疼痛部位不典型的AMI 相混淆而引起誤診。 可根據病史、腹部體征（急腹症常有上腹明顯壓痛或反跳痛）、心電圖和（或）血清酶學檢查加以鑒別。

需注意的是， 冠心病患者常並有膽石症， 當發作膽絞痛時， 易誘發心絞痛和心肌缺血的心電圖改變。

6.食管破裂 食管穿孔或破裂可引起嚴重的胸痛， 常很快致死。 緊急手術治療可將病死率降低到30%。 食管破裂的75%是由器械操作引起， 此外也可因異物或存留導管、鈍器傷或穿刺傷、胃潰瘍或食管癌產生壓迫性壞死所致。 飽餐後幹嘔或嘔吐也可引起食管自動破裂。 病人的疼痛多位於劍突下且反射到肩胛間區， 常伴有呼吸困難、大汗和發紺。 接著出現蒼白、心動過速和休克以及縱隔氣體的體征（在胸壁、頸部和鎖骨上窩觸及撚發音）。 心前區聽診可發現縱隔聽診摩擦音， 即所謂Hamman 征。 食管破裂的診斷基於嘔吐或食管機械操作後的症狀和體征。

站立位胸部X線檢查可發現縱隔氣體和胸腔積液。 吞鋇X 線檢查可肯定破裂的位置。 有時破裂處可被封閉而不能由X 線發現， 此時做胸腔穿刺抽出酸性液體可說明有食管破裂。