巨幼細胞貧血診斷

（一）確定巨幼細胞貧血主要依據血細胞形態學特點結合臨床表現進行診斷。 周圍血象最突出表現為大卵圓形紅細胞增多和中性粒細胞核分葉過多。 MCV常大於100μM3， MCH常大於32pg。 中性粒細胞核分葉過多具有特徵性， 當血中5葉以上的中性粒細胞超過3％， 或找到6葉以上的中性粒細胞， 或計算100個中性粒細胞的核葉平均數超過3.5， 或5葉以上和4葉以下中性粒細胞的比率超過0.17， 均具有診斷價值。 重症病例常呈全血細胞減少， 網織紅細胞減少。 骨髓呈增生象， 巨幼紅細胞系列占骨髓細胞總數的30％～50％， 其中巨原紅及巨早幼紅細胞可達半數以上，

需注意在維生素B12或葉酸治療開始6～24小時後即可找不到典型巨幼紅細胞。 中性粒細胞分葉過多要早於巨幼紅細胞出現， 粒系巨型變在治療後恢復要遲於巨幼紅細胞。 巨幼紅細胞糖原染色陰性。

（二）確定維生素B12或葉酸缺乏可用下列檢查：

1.確定維生素B12缺乏可用下列檢查

（1）血清維生素B12測定：常用微生物法及放射免疫法， 後者的敏感度和特異度均高於前者， 且測定方便。 正常值為200～900pg/ml， 低於100pg/ml診斷為缺乏。

（2）尿甲基丙二酸測定：維生素B12缺乏使甲基丙二醯CoA轉變為琥珀醯CoA受阻， 使體內甲基丙二酸量增多並從尿中大量排出。 正常人尿中僅排出微量（0～3.5Mg/24H）。

（3）維生素B12吸收試驗（Schilling試驗）：空腹口服57鑽標記的維生素B120.5μg， 2小時後肌注未標記的維生素B121Mg，

收集24小時尿測定排出的放射性。 正常人應超過7％， 低於7％表示維生素B12吸收不良， 惡性貧血常在4％以下。 如吸收不良， 間隔5天重複上述試驗， 且同時口服60mg內因數， 如排泄轉為正常， 則證實為內因數缺乏， 否則為腸道吸收不良。 如給病人服用抗生素後吸收有改善， 提示腸菌過度繁殖與宿主競爭維生素B12所致。

2.確定葉酸缺乏可用下列檢查

（1）血清及紅細胞葉酸測定：可用微生物法和放射免疫法測定。 正常血清葉酸濃度為6～20ng／ml， 葉酸缺乏者常低於4ng／ml；正常紅細胞葉酸濃度為150～600ng／ml， 低於100ng／ml表示缺乏。 紅細胞葉酸可反映體內貯存情況， 血清葉酸易受葉酸攝入量的影響， 因此前者診斷價值較大。

（2）尿亞胺甲醯谷氨酸（FIGlu）：排泄試驗給患者口服組氨酸15～20g， 收集24小時尿測定排出量。

正常成人尿FIGlu排泄量為9mg/24H以下。 葉酸缺乏時， 組氨酸的中間代謝產物PIGlu轉變為谷氨酸發生障礙， 大量FIGlu在體內堆積隨尿排出。

3.有助於區別葉酸或維生素B12缺乏的其他檢查

（1）去氧尿嘧啶核苷抑制試驗：取骨髓細胞或經植物血凝素啟動的淋巴細胞加去氧尿嘧啶核苷孵育後再加入3H標記的胸腺嘧啶核苷， 一定時間後測定摻入細胞核中DNA的3H量。 正常骨髓細胞或啟動淋巴細胞能利用去氧尿嘧啶核苷合成DNA， 3H標記的胸腺嘧啶核苷摻入量就少（小於正常對照的12％）。 當葉酸或（及）維生素B12缺乏時， 去氧尿嘧啶核苷利用障礙， 3H-胸腺嘧啶核苷摻入量增多。 如事先加入葉酸或維生素B12來糾正其抑制率的減弱， 則有助於區別葉酸或維生素B12缺乏。

（2）診斷性治療：試用生理劑量的葉酸（0.2mg/d）或維生素B12（1μg/d）治療10天， 觀察用藥後患者是否有臨床症狀改善， 網織紅細胞升高， 巨幼紅細胞形態迅速好轉以及血紅蛋白上升， 從而達到診斷目的。 由於應用生理劑量故有助於鑒別葉酸或維生素B12缺乏。

（三）營養性巨幼細胞貧血是一個逐漸發展過程， 經歷葉酸或維生素B12儲備減少、代謝異常， 最後才引起缺乏性貧血。 瞭解其發展順序有助於正確理解各項實驗室檢查的結果。 如葉酸缺乏在第2～3周：血清葉酸水準降低；第6～8周：中性粒細胞呈現分葉過多；第13～14周FIGlU排泄試驗陽性；第17周：紅細胞葉酸水準降低；第18周：紅細胞呈大卵圓形；第19周：骨髓細胞呈現巨型變；第20周：出現貧血。

（四）巨幼細胞貧血如合併缺鐵性貧血，

其紅系的巨型改變可被掩蓋而不典型， 周圍血液可見兩種類型紅細胞， 有稱為“二形性貧血”， 但該時粒系的巨型改變則不易被掩蓋， 可資鑒別。 巨幼細胞貧血時， 血清鐵、運鐵蛋白飽和度、血清和紅細胞鹼性鐵蛋白均增高， 如降低則表示有缺鐵。