高血壓性腦出血是腦血管疾病常見病之一。 發病前無先兆症狀,多在情緒緊張、興奮、排便用力或氣候變化劇烈時起病突然,往往在數分鐘至數小時內病情發展至高峰。 入院後需在積極治療的基礎上,採取有效的病情動態觀察及護理可以及時發現病情變化, 爭取搶救的時機和減少併發症的發生,這對高血壓腦出血患者的預後有著積極的影響。 筆者總結高血壓性腦出血急性期臨床觀察重點及護理措施報告如下。
一、常規監測與護理
1.入住病區重症監護室 連接多功能監護儀、連續監測心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度(SpO2) 等生命體征的變化,每0.5～2 h測量、記錄1次,每4小時測量體溫,觀察體溫變化規律。
2.觀察排泄物顏色、性質、量記錄24h出入量小便失禁者留置尿管,每日會陰護理2次,定時翻身、拍背,按摩肢體。
3.絕對臥床休息 儘量減少搬動,將床頭抬高 15°～30°以利靜脈回流,減輕腦水腫,保持呼吸道通暢,意識障礙者頭偏向一側,及時清理呼吸道分泌物, 給予氧氣吸入2L/min。
4.飲食護理 低脂、低鹽、易消化、營養豐富的流質半流,昏迷病人早期置入胃管鼻飼流質,口腔護理2次/d。
二、腦功能觀察與護理
意識狀態和瞳孔的變化是判斷腦出血病情預後的重要指標,急性期應嚴密觀察,每0.5～2小時觀察評估1次GCS評分值的下降和兩側瞳孔大小不等、光反射靈敏情況,如昏迷病人、昏迷程度逐漸加重或轉清醒過程中昏迷突然加重應警惕再出血的可能[1]。
三、心肺功能觀察及護理
1.急性期24h動態心電監護 觀察心率、心律及ECG的圖像的變化,是監測心功能重要手段,在護理中掌握每日輸液量,控制輸液速度,防止心臟負荷過重,對甘露醇用量每次不超過125 m,l速度不超過 120滴/min,避免興奮、激動等外界因素刺激,軟化大便,排便通暢,防止心衰的發生。
2.密切觀察呼吸的頻率、節律及深淺度 護士定時聽診雙肺呼吸音,當聞及痰鳴音時,及時給予排痰護理。
四、急性腎功能衰竭的觀察及護理
臨床資料表明：腦出血比腦梗死更易發生腎功能衰竭,脫水劑甘露醇藥物如果應用不當,也可引起腎中毒。 為了減少甘露醇對腎功能的損害,臨床已將甘露醇單劑量減半應用即125 m,l應用次數改為每12小時1次,滴速以10 ml/min為宜,間隔時間應用甘油氫化鈉或甘油果糖交替輸入,減少甘露醇用量以防止急性腎功能損害,用藥期間,護士要加強腎功能監測,每日記錄尿量顏色,尿常規,並記錄24 h出入量,如出現少尿、無尿、血尿應及時停用,定期監測肌酐、尿素氮是反映腎功能的各項指標。 本組有2例患者尿常規結果紅細胞+3,肌酐、尿素氮增高,每日尿量≤200 m,l停止使用甘露醇,經血液透析治療後好轉。
五、應激性潰瘍的觀察及護理
腦出血部位靠近丘腦或腦幹區域者,或年齡超過55歲,既往有過慢性胃炎病史均是發生應激性潰瘍高危患者,重點觀察患者腹脹、腹痛、呃逆及嘔吐咖啡樣胃內容物,觀察大便顏色、性狀,昏迷病人早期置入胃管,監測胃液性狀,有條件最好每日監測胃液pH值,當pH值在2以下時則為將發生應激性潰瘍的先兆,對嘔吐咖啡樣胃內容物或黑便時要記錄量、色、性狀及出血時間, 定期作隱血試驗,同時要觀察生命體征變化。 加強飲食護理對預防應激性潰瘍至關重要,早期腸內營養米湯麵糊、牛奶有利於中和胃酸,忌刺激性食物、藥物,以保護胃黏膜,可以預防應激性潰瘍的發生。