反流性食管炎病因病理

【發病機理】

24小時食管pH監測發現， 正常人群均有胃食管反流（gastro-esophagealreflux,GER）現象， 但無任何臨床症狀， 故稱為生理性GER。 其特點為：常發生在白天而夜間罕見；餐時或餐後反流較多；反流總時間＜小時/24小時。 在下列情況下， 生理性GER可轉變為病理性GER， 甚至發展為反流性食管炎。

（一）食管胃連接處解剖和生理抗反流屏障的破壞食管胃連接處抗反流屏障亦稱第一抗反流螢幕， 其中最重要的結構是食管下端括約肌（loweresophagealsphincter,LES）。 LES是在食管與胃交界線之上3～5cm範圍內的高壓區。 該處靜息壓約為2.0～4.0kPa（15～30mmHg）， 構成一個壓力屏障， 起著防止胃內容物反流入食管的生理作用。

正常人腹內壓增加能通過迷走神經而引起LES收縮反射， 使LES壓成倍增加以防GER。 LES壓過低和腹內壓增加時不能引起有力的LES收縮反應者， 則可導致GER。 研究表明， LESD＜0.8kPa時， 很容易發生反流， 約有17%～39%的反流性食管炎者的GER與此有關。 膽鹼能和β-腎上腺素能擬似藥、α-腎上腺素能拮抗藥、多巴安、安定、鈣受體拮抗劑、嗎啡及脂肪、酒精、咖啡因和吸煙等藥物與食物因素均可影響LES功能， 誘發GER。 此外， 妊娠期、口服含黃體酮避孕藥期和月經週期後期， 血漿黃體酮水準增高， GER的發生率也相應增加。

（二）食管酸廓清功能的障礙正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和兩部分。 當酸性胃內容物反流時， 只需1～2次（約10～15秒）食管繼發性裡裡蠕動即可排空幾乎所有的反流物。

殘留於食管粘膜陷窩內的少量酸液則可被唾液（正常人每小時約有1000～1500ml， pH為6～8的唾液經食管入胃）中和。 食管酸廓清的功能在於減少食管粘膜浸泡於胃酸中的時限， 故有防止反流食管炎的作用。 研究發現大多數食管排空異常早發於食管炎， 而由唾液分泌減少而發生食管炎者則罕見。 夜間睡眠時唾液分泌幾乎停止， 食管繼發性蠕動亦罕見有發生， 夜間的食管酸廓清明顯延遲， 故夜間GER的危害更為嚴重。

（三）食管粘膜抗反流屏障功能的損害食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素組成：①上皮前因素包括粘液層， 粘膜表面的HCO-3濃度；②上皮因素包括上皮細胞膜和細胞間的連接結構， 以及上皮運輸、細胞內緩衝液、細胞代謝等功能；③上皮後因素系指組織的內基礎酸狀態和血供情況。

當上述防禦屏障受損傷時， 即使在正常反流情況下， 亦可致食管炎。 研究發現， 食管上皮細胞增生和修復能力的消弱是反流性食管炎產生的重要原因之一。

（四）胃十二指腸功能失常

1.胃排空異常在反流性食管炎患者中胃排空延遲的發生率在40%以上， 但兩者的因果關係尚有爭論。

2.胃十二指腸反流在正常情況下， 食管鱗狀上皮細胞有角化表層， 可以防止H+滲入粘膜， 以保護食管粘膜面免受酸性反流物的損傷。 當幽門括約肌張力和LES壓同時低下時， 胃液中的鹽酸和胃蛋白酶， 十二指腸液中的膽酸、胰液和溶血性卵磷脂等均可同時反流入食管， 侵蝕食管上皮細胞的角化層，

並使之變薄或脫落。 反流物中的H+及胃蛋白酶則透過新生的鱗狀上皮細胞層而深入食管組織， 引起食管炎。

因此， 反流性食管炎通常是反流的膽汁和胃酸共同作用於食管粘膜的結果， 而在膽汁引起食管損傷前， 必先存在幽門和LES功能失調；反流性食管炎者多伴有胃炎。 滑動型食管裂孔疝因常致LES和幽門功能失調而易併發本病；十二指腸潰瘍多伴以高胃酸分泌而易致胃竇痙攣與幽門功能障礙， 故併發本病也較多。 肥胖、大量腹水、妊娠後期、胃內壓增高等因素均可誘發本病。

【病理改變】

肉眼可見食管粘膜流血、水腫， 脆而易出血。 急性食管炎時粘膜上皮壞死脫落， 形成糜爛和淺表潰瘍。 嚴重者整個上皮層均可脫落， 但一般不超過粘膜肌層。 慢性食管炎時， 粘膜糜爛後可發發纖維化， 並可越過粘膜肌層而累及整個食管壁。 食管粘膜糜爛、潰瘍和纖維經的反復形成， 則可發生食管瘢痕性狹窄。 顯微鏡下可見鱗狀上皮的基底細胞增生， 乳穿延伸至上皮的表面層， 並伴有血管增生， 固有層有中性粒細胞浸潤。 在食管狹窄者， 粘膜下或肌層均可瘢痕形成。 嚴重食管炎者， 則可見粘膜上皮的基層被破壞， 且因潰瘍過大， 潰瘍邊緣的鱗狀上皮細胞無法通過再上皮化修復潰瘍， 而狀上皮化生， 稱為Barrett食管。 發生于Barrett上皮的潰瘍稱為Barrett潰湯。