肝癌術後應怎樣避免復發

探索肝癌術後復發的治療措施是有效延長患者生存時間的重要課題， 這種探索目前主要集中於兩個方面， 其一是研究肝癌復發轉移的分子機制， 至今雖屢有重要發現， 但據此形成廣泛應用的臨床靶向治療還有甚多困難;其二是研究已存在或新的綜合治療措施在預防肝癌復發中的作用， 對近期內提高肝癌外科療效具有實用價值。

鑒於肝癌的復發涉及多個環節， 癌細胞侵犯具有不同程度， 因此抑制肝癌復發的措施不應單一而應具有多方面的針對性。 我們分別觀察了局部區域性栓塞化療，

口服卡培他濱、免疫治療和門靜脈癌栓的外科和微創外科處理等對肝癌術後復發的抑制作用。

肝癌根治性切除術後經皮肝動脈化療栓（TACE）的價值至今尚不明確。 本研究對823例肝癌根治性切除患者（1996年10月至2001年9月）作了預防性TACE的前瞻性觀察。 我們的研究結果顯示， 預防性TACE可顯著提高肝癌術後總體無瘤生存率， 但分析術後不同時間的無瘤生存率， 表明TACE抑制復發的顯著性作用似在術後2年內得以體現， 而兩組患者的遠期（》2年）無瘤生存率無顯著性差異。 一般認為肝癌術後1￣2年內復發多為原發癌播散， 而較晚期復發可能為多中心發生， 因此該結果似表明預防性TACE對原發癌切除後的微量存留和播散具有較確切的作用，

但尚不能排除其對“同時”出現或“異時”發生但間隔時間較短的微小新生癌的抑制作用。

鑒於臨床上影響肝癌復發的因素甚多， 預防性TACE對具有不同復發高危因素的物件其作用可能有所不同。 因此， 我們又對比了預防性TACE對不同病理學特徵肝癌的復發預防作用， 結果表明對腫瘤直徑≤3　cm、有完整包膜、手術切緣距離≥2cm者， 預防性TACE對無瘤生存率的影響並不顯著。 換言之， 非上述病理學特徵的肝癌， 術後TACE的預防作用具有顯著性意義。

臨床上對預防性TACE應施行的次數尚有所存疑， 本研究顯示術後單次TACE優於多次TACE。 考慮到在肝硬化背景下多次TACE可能導致肝功能損害的加重， 因此， 除非發生於非肝硬化肝臟的肝癌且切除範圍較小， 否則根治性切除術後的TACE似不宜反復多次施行。

外周迴圈血和其他肝外隱匿部位肝癌細胞的殘留和侵襲也可能是肝癌復發的重要原因， 因此對肝癌進行系統性化療這一研究從未停止過。 20世紀90年代中期以來國外學者曾進行過卡莫氟， 疊加氟、氟鐵龍等小劑量口服化療對肝癌術後抗復發的臨床觀察， 但均未體現顯著性療效。 近年來， 5氟尿嘧啶的一種新的前體藥物卡培他濱在肝癌的體外實驗中顯示出多種機制的抗癌作用， 但尚無應用于肝癌抗復發的臨床報導。

我們前瞻性地隨機選擇治療和對照組各15例進行卡培他濱抗復發的臨床觀察， 結果顯示兩組的1年復發率存在顯著性差異（P《0.05）。 臨床上對於腫瘤體積較小僅作局部根治性切除，

術後肝功能良好代償， 雖有HBV感染但病毒負荷較低者， 可將卡培他濱口服化療作為預防復發的有效措施。 但若肝癌病理提示有前述復發高危因素者似應考慮先行TACE， 再視肝功能和骨髓抑制狀況謹慎選擇口服化療。

免疫治療在肝癌治療中的應用已有較多報導， 但除干擾素外， 其他免疫治療的作用尚待進一步證實。 本組在不同研究階段實施了α干擾素、胸腺素α和細胞毒T細胞（CTL）的療法。 結果顯示各種免疫治療應用後患者的1、3年復發率和生存率指數均優於對照組， 但僅CTL組的3年復發率與對照組比較具有顯著性差異。 各種免疫治療作用強度相比依次為CTL、α干擾素和胸腺素α。 既往我們曾報告對臨床分期較晚者術後單獨應用免疫治療療效並不顯著，

因此在臨床選擇抗復發治療時， 對有復發高危因素的患者宜首選TACE等作為第一線抗復發措施， 圍治療期或治療後輔以免疫治療。 對根治性切除條件較好且腫瘤病理學提示相對低度惡性免疫學特性的肝癌， 免疫治療和小劑量口服化療相結合可能具有較持久的抗復發療效。

肝癌極易侵犯門靜脈導致復發和轉移。 為探討不同的門靜脈癌栓（PVTT）合併程度， 不同的手術處理方法對肝癌切除術預後的影響， 我們回顧分析了851例（1996年至2001年）肝癌肝切除病例， 比較肝癌伴大體癌栓（PVTT侵犯門靜脈主幹或一級分支）、鏡下癌栓和無癌栓三組患者的術後復發率和生存率， 結果提示三組的腫瘤復發率及生存率差異均有統計學意義（P《0.01）。

肝癌伴大體PVTT者，生存時間縮短。我們比較了肝癌伴大體PVTT者術中作癌栓完整切除、吸除和保守治療等不同處理後，肝癌復發和患者生存情況，顯示不同術中處理組5年復發率和生存率無顯著性差異，但完整切除組的3年復發率及生存率均顯著優於吸除組（P《0.05）。而保守治療組患者均于1年內出現肝內復發，3年生存率為0。我們的研究結果表明，在肝切除術的同時作癌栓的術中處理能一定程度地改善預後。完整切除癌栓的療效雖較吸除癌栓為好，但臨床實施時前一措施往往受到PVTT侵犯程度、肝硬化合併程度等因素的限制，後一措施實際應用為多。此類患者術後應加強抗復發措施，其中TACE有一定作用。

肝癌的復發轉移是目前肝癌研究領域內的主要課題之一，我們針對肝癌復發可能存在的三個環節，即肝內局部，門靜脈，體循環內癌的侵襲，觀察了相應治療的預防復發作用，表明術後TACE、口服卡培他濱、免疫治療和癌栓的積極處理，對具有特定的腫瘤病理學特性和肝功能代償狀況的肝癌個體可起到抑制復發，延長生存時間的作用。但是建立更為完整、準確的抗復發綜合治療措施尚需要更大量的工作。

肝癌伴大體PVTT者，生存時間縮短。我們比較了肝癌伴大體PVTT者術中作癌栓完整切除、吸除和保守治療等不同處理後，肝癌復發和患者生存情況，顯示不同術中處理組5年復發率和生存率無顯著性差異，但完整切除組的3年復發率及生存率均顯著優於吸除組（P《0.05）。而保守治療組患者均于1年內出現肝內復發，3年生存率為0。我們的研究結果表明，在肝切除術的同時作癌栓的術中處理能一定程度地改善預後。完整切除癌栓的療效雖較吸除癌栓為好，但臨床實施時前一措施往往受到PVTT侵犯程度、肝硬化合併程度等因素的限制，後一措施實際應用為多。此類患者術後應加強抗復發措施，其中TACE有一定作用。

肝癌的復發轉移是目前肝癌研究領域內的主要課題之一，我們針對肝癌復發可能存在的三個環節，即肝內局部，門靜脈，體循環內癌的侵襲，觀察了相應治療的預防復發作用，表明術後TACE、口服卡培他濱、免疫治療和癌栓的積極處理，對具有特定的腫瘤病理學特性和肝功能代償狀況的肝癌個體可起到抑制復發，延長生存時間的作用。但是建立更為完整、準確的抗復發綜合治療措施尚需要更大量的工作。