腦卒中患者的飲食

吞咽困難是腦卒中常見而嚴重的併發症。 有報告大約30～65%的急性腦卒中患者可發生吞 咽困難［1］， 由於吞咽困難增加誤吸及其易致的支氣管肺炎［2］、脫水和營 養不良， 因此可顯著增加死亡率， 臨床上常規的吞咽困難護理， 由於缺乏攝食的綜合訓練及進食技巧， 效果總是不理想。 為此， 本科自2005年起採用治療性進食的方法， 針對不同期、 不同程度的吞咽困難， 採取不同的進食技巧及功能鍛煉， 取得了較好的療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院神經科2005年6月至2007年5月住院的腦卒中病人72例， 男40例， 女32例，

年齡41～73歲;其中出血性卒中23例， 缺血性卒中49例;口腔期吞咽困難11例， 咽 喉期吞咽困難13例、食管期吞咽困難9例， 混合型39例;障礙程度按窪田氏飲水試驗評級［1］， Ⅰ級13例， Ⅱ級16例， Ⅲ級31例， Ⅳ級8例， Ⅴ級4例。 72例病人均有飲水嗆 咳、吞咽困難主症。 既往均無嚴重心肺疾患， 如COPD、哮喘、支氣管炎、心功能不全、低血 壓及心率失常。

1.2 方法：對病人具有張口、吸吮、咀嚼能力， 能夠隨意始發吞咽動作病人， 向其及家屬 說明治療性進食的意義和方法。 進食時選擇一定的體位和合適的飲食。 進食過程中由經過培 訓的護士全程進行指導與鼓勵。

1.3 療效評定：由專人負責記錄、評定一個月後症狀改善情況和窪田氏飲水試驗評級及 療效。 將全部資料錄入微機並用SPSS10.0統計套裝軟體，

對資料進行t檢驗。

2 結果

本組72例患者， 63例經治療性進食後飲水嗆咳明顯改善， 進食量明顯增加， 無誤咽、肺部感 染等相關併發症發生;9例治療性進食無效， 其中6例患者由於治療依從性較差， 3例患者因 受涼後發生呼吸道感染。

3 護理

3.1 進食前評估：正確評估病人的張口、吸吮、咀嚼能力， 通過體格檢查瞭解咽反射情況 及營養狀況、吞咽困難程度。 窪田氏飲水試驗可簡易判斷吞咽障礙程度。 同時評估病人的心 理狀況、家屬對治療性進食的態度。

3.2 體位的選擇：應選擇既有代償作用又安全的體位。 病人坐直， 前傾約20°， 頸部稍向 前彎曲， 頭轉向健側， 患肩以枕頭墊起。 操作者位於病人健側。 這種體位下進食， 食物不易 從口中漏出， 有利於食物向舌跟運送，

， 還可以減少向鼻腔返流及誤吸的危險。

3.3 食物的狀態及入口量：根據病人的具體情況選擇易於吞咽的流質、半流食、軟食， 注 意食物的密度要均勻， 宜粘而不易鬆散;每次攝食入口量， 先以3～4ml開始， 然後酌情增加 至1湯匙大小為宜。

3.4 協助技巧及觀察護理：護士站在病人前面， 用拇指置於頦前， 幫助嘴的閉合;中指置 於下頜下面， 刺激舌肌的運動;示指置於患側面部， 促使頜骨運動。 進食過程中注意觀察： 咀嚼、吞咽及喝水的速度， 有無嗆咳， 進食量及所需幫助的程度;疲勞程度、生命體征及面 部表情等。 要等第一口完全咽下再喂第二口。 有的患者進食時不張嘴， 這時要從牙縫中倒入 一匙水， 刺激其張口， 並且護士或讓患者自己用手托下頜，

使口唇合攏， 向兩側牽拉， 舌稍 縮回附著上齶， 才能進行咽下運動。 為防止誤咽， 在進食時囑患者吸足氣， 吞咽前與吞咽時 憋住氣， 使聲帶閉合封閉喉部後再吞咽， 吞咽後咳嗽一下， 將肺中氣體排出， 以噴出殘留在 咽後部的食物殘渣。 對此類患者要常規床邊備吸引器， 以防意外。

3.5 心理護理：腦卒中患者大多存在不同程度的肢體癱瘓、失語， 語言不清、表達能力差 ， 易出現煩躁、易怒和情緒抑鬱等情況， 有的甚至拒食。 另外吞咽障礙患者及家屬常常有一 認識誤區， 認為在留置鼻飼管的情況下進食是危險的， 並產生害怕心理， 不敢進行嘗試;而 吞咽障礙的康復又不是一朝一夕能夠實現的。 因此， 我們在進行治療性進食時，

應針對卒中 病人的性格特點、文化程度和社會閱歷等有的放矢地進行心理疏導， 並應以和藹的態度， 端 莊的儀錶， 穩重的行為取得病人的信任。 在進食過程中多給予安慰鼓勵， 切忌訓斥。 例1： 男性、71歲、幹部、因右側肢體活動不利伴失語半月餘入院， 吞 咽障礙程度Ⅱ級。 入院後患者表現情緒均較低落， 拒絕鼻飼， 不願進食， 對外界反應冷漠， 經常對著其夫人吼。 責任護士從其夫人處瞭解到患者患病前一直從事管理工作， 平時個性較 強， 半月來疾病無改善的跡象， 加上最喜歡的大兒子因工作的關係已多天未來看望致心情煩 燥。 責任護士先以熱情、和藹的態度接近患者， 稱其為“張老”;借助寫字板與他交流興趣 的話題：兒子、孫子、以前的工作單位;同時向其講解疾病的特點， 讓其參加多媒體宣教， 請病友們作現身說法 ，幫助其樹立戰勝疾病的信心;並聯繫其子每天來看望他，使其感到 家人的關懷。經過護士們及家人的努力，患者變得開朗了，同意鼻飼流質，並同時配合 治療性進食，由專人護士負責喂，二周後吞咽功能恢復拔除胃管。

4 討論

治療性進食是通過結合不同期、不同程度吞咽困難的特點，利用一些代償性方法：即姿勢和 吞咽方法的改變以及飲食改進，對腦卒中後吞咽困難患者進行及早干預（指病人能始發吞咽 動 作時即開始干預， 而不管是否留置鼻飼管），防止咽下肌群發生廢用性萎縮［3］， 鼓勵病人進 行攝食嘗試，增加病人信心，減少吸入性肺炎及營養失調等併發症，以及早拔除鼻飼管，恢復 吞 咽功能。經臨床觀察，治療性進食對腦卒中後吞咽功能的恢復具有一定的實用價值。但由於 卒中後吞咽困難的患者常合併不同程度的語言及心理障礙，因此，同步進行語言及心理康復 訓練，將更有利於病人吞咽功能的恢復。

讓其參加多媒體宣教， 請病友們作現身說法 ，幫助其樹立戰勝疾病的信心;並聯繫其子每天來看望他，使其感到 家人的關懷。經過護士們及家人的努力，患者變得開朗了，同意鼻飼流質，並同時配合 治療性進食，由專人護士負責喂，二周後吞咽功能恢復拔除胃管。

4 討論

治療性進食是通過結合不同期、不同程度吞咽困難的特點，利用一些代償性方法：即姿勢和 吞咽方法的改變以及飲食改進，對腦卒中後吞咽困難患者進行及早干預（指病人能始發吞咽 動 作時即開始干預， 而不管是否留置鼻飼管），防止咽下肌群發生廢用性萎縮［3］， 鼓勵病人進 行攝食嘗試，增加病人信心，減少吸入性肺炎及營養失調等併發症，以及早拔除鼻飼管，恢復 吞 咽功能。經臨床觀察，治療性進食對腦卒中後吞咽功能的恢復具有一定的實用價值。但由於 卒中後吞咽困難的患者常合併不同程度的語言及心理障礙，因此，同步進行語言及心理康復 訓練，將更有利於病人吞咽功能的恢復。